漆喰腎（Putty Kidney）とは？腎結核の末期像。

  • 漆喰腎（Putty Kidney）は、腎結核の末期像として知られる病態。腎実質が広範な乾酪壊死（caseous necrosis）に陥り、その後に石灰化変性を来した状態。
  • 結核菌による慢性的な炎症過程において、腎実質は破壊され、膿瘍腔が形成される。この内部に含まれる乾酪壊死物質が、時間の経過とともに脱水・濃縮され、炭酸カルシウムやリン酸カルシウムが沈着することで、漆喰（しっくい）状または粘土状の性状を呈するようになる。
  • 肺・骨・消化管など他臓器の初発結核巣から腎への血行性感染で生じる。
  • 肺結核からの血行性播種性転移が最多。ただし、同時期に活動性肺結核を有するものは5%と少ない
  • 肺結核の肺外病変として腎結核は15-20%と最多。
  • 症状は、乏尿、排尿困難、血尿、腹痛などさまざま。
  • 片側の腎に発症することが多い。
  • 皮髄境界に乾酪壊死巣、空洞を形成、癒合拡大を示す。
  • 漏斗部に瘢痕収縮による狭窄を生じると腎杯の拡張を来す。腎盂拡張のない病変部腎杯の拡張が特徴的。

    漆喰腎（腎結核の末期像）のCT画像診断

    • 画像では、初期には所見に乏しい。
    • 初期は腎の大きさは正常で、腎盂の表面に軽度の不整がみられる程度。
    • 肉芽腫が低吸収域としてみられるようになり、単発・多発腫瘤を形成。石灰化と乾酪壊死を認めるようになる。
    • さらに進行すると、皮質の不整、菲薄化、萎縮が起こり、最終的には、腎全体に実質の破壊を生じ腎の著明な萎縮、石灰化をきたし、いわゆる漆喰腎となる。造影CTを施行しても腎実質の造影効果は認められない（non-functioning kidney）。これは腎実質が完全に破壊され、線維化および石灰化組織に置換されていることを示唆する。
    • 排池性尿路造影の腎乳頭の不整な虫食い像。
    • 腎杯頚部の狭窄を生じると、 腎盂拡張を伴わない腎杯拡張。
    • 尿路の狭窄・閉塞により水腎症を呈する通常の閉塞機転とは異なり、漆喰腎では実質そのものが乾酪化・石灰化しているため、著明な腎盂拡張を伴わずに全体が固縮しているケースが多い。
    • 単純CTにおいて、腎全体あるいは分節的に広がる高吸収域を認める。この石灰化のパターンは、通常の腎結石とは異なり以下のような特徴を持つとされる。
      • 均一な高吸収（Homogeneous calcification）： 腎全体が鋳型状に石灰化する。
      • すりガラス状の石灰化（Ground-glass like calcification）： 完全に硬化していない、ペースト状の石灰乳（milk of calcium）を含む場合に見られる。

    鑑別診断と臨床的意義

    画像診断上、鑑別を要するものとして以下が挙げられる。

    • 黄色肉芽腫性腎盂腎炎（Xanthogranulomatous pyelonephritis: XGP）： 巨大なサンゴ状結石と腎機能廃絶を伴うが、XGPでは通常、腎の腫大と腎周囲への炎症波及が目立つ点で漆喰腎（萎縮が主体）とは異なる。
    • サンゴ状結石（Staghorn calculus）： 腎盂腎杯の形態に一致した結石であるが、腎実質の石灰化変性とは区別が必要である。

    症例　70歳代女性　漆喰腎

    renal tuberclosis

    右腎皮質から髄質にかけて著明な石灰化および腎萎縮を認めており、漆喰腎と診断されました。

    動画で学ぶ漆喰腎

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    参考文献

    1. Gibson MS, Puckett ML, Shelly ME. Renal tuberculosis. RadioGraphics. 2004;24(1):251-256.
    2. Wang LJ, Wu CF, Wong YC, et al. Imaging findings of urinary tuberculosis on excretory urography and computerized tomography. J Urol. 2003;169(2):524-528.
    3. Merchant S, Bharati A, Merchant N. Tuberculosis of the genitourinary system-Urinary tract tuberculosis: Renal tuberculosis-Part I. Indian J Radiol Imaging. 2013;23(1):46-63.

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