関節リウマチの肺病変のCT所見｜リウマチ結節(肺)・間質性肺炎・気道病変・MTX肺炎

先に結論：関節リウマチの肺病変(リウマチ結節など)

関節リウマチでは、肺にもさまざまな病気が起こります。

種類	ポイント
間質性肺炎	最も重要。UIP型が多く、NSIP・器質化肺炎(OP)も。男性・喫煙者に多い
気道病変	気管支拡張症、閉塞性細気管支炎、濾胞性細気管支炎
胸膜病変	胸膜炎・胸水(剖検では最も多い)
リウマチ結節(肺)	胸膜の近くの結節で、空洞をつくることがある。皮下結節がありリウマチ因子が高い人に多い。肺がんとの区別が問題になる(多発・なめらかな辺縁・空洞・胸膜に接するのはリウマチ結節寄り)
薬・感染によるもの	メトトレキサート(MTX)などの薬剤性肺障害、免疫抑制によるニューモシスチス肺炎・結核など

CTでは、肺の病気がリウマチそのものによるのか、薬や感染によるのかを見分けることが治療方針に直結します。2023年のACR/CHEST(米国リウマチ学会・米国胸部医師会)ガイドラインでは、ILDのリスクがある関節リウマチ患者のスクリーニングに呼吸機能検査と胸部HRCTを条件付きで推奨し、胸部X線や6分間歩行試験によるスクリーニングは推奨していません。ILDの経過観察にも呼吸機能検査とHRCTが推奨されています。

関節リウマチに伴う肺病変のCT所見

気道病変

• 他の膠原病疾患に比べ気道病変の頻度が高い：30-40%合併
• Sjogren症候群とともに気道病変が比較的高頻度。

気管支拡張症

• RAの気管支拡張症のメタアナリシスでは、HRCTを用いた研究での頻度は22.6%で、高齢・RAの罹病期間が長いことが危険因子でした(Martin 2021)。
• 下肺野優位。
• 小葉中心性陰影、tree-in-bud appearance

閉塞性細気管支炎

• RAやSjogren症候群に関連したものがよく知られる。
• RAによるもの、治療薬のD−ペニシラミンによるものがある。

濾胞性細気管支炎(FB)

• 小葉中心性の結節、GGO内部にみられることが多い。
• 肺生検で確認された12例(うち8例がRA)のCTでは、全例に両側の小葉中心性結節(全例で3mm未満のものあり)、5例に気管支周囲の結節、9例(75%)にすりガラス影がみられました(Howling 1999)。

びまん性汎細気管支炎

 

間質性肺炎

• UIP＞NSIP＞OP。RA-ILDはRA患者の主要な死因の一つであり、肺病変の中で最も予後に影響します。
• 50〜60歳代男性により高率。
• NSIPやOPは予後良好。
• 関節症状が先行し、皮下結節を有すること多い。
  ※膠原病ではNSIPを呈することが比較的多く、逆にNSIP症例において、基礎疾患に膠原病を有することが多い。

胸膜病変

• 最も頻度の高い合併症であり、剖検では40％〜75％の頻度。
• 臨床的に症状を呈するのは20％程度。
• 40〜50歳代の男性が典型的。
• 活動性の関節症状を有する。
• 皮下結節陽性例に多い。

リウマチ結節(rheumatoid nodule)

• 類壊死性結節(necrobiotic nodule)。
• 皮下結節が最もよく認められる。
• RA患者の一部に肺野の結節(リウマチ結節)ができる。
• 男性、皮下結節陽性例、リウマチ因子高値例に多い。
• 単発あるいは多発結節(73%)。
• 上葉に多く、末梢領域の胸膜に接して出現することが多い。
• 空洞形成を伴うことがある(38%)。
• 通常は数㎜～3㎝。ただし7㎝の報告もある。
• 自然消失や再発もみられる。

リウマチ結節と肺がんの見分け方(CT・PET)

• 組織で確認されたRA患者73例の検討では、リウマチ結節は肺がんに比べて若く(平均59歳対71歳)、皮下結節(73%対20%)やリウマチ因子陽性が多くみられました(Koslow 2019)。
• CTでは4個以上の多発・末梢(胸膜に接する)・空洞・衛星結節・なめらかな辺縁・胸膜下の軟部組織の縁取りがリウマチ結節寄りの所見で、3つ以上そろうと感度77%・特異度92%でした。PET/CTではFDG集積が低く(SUVmax平均2.7対7.2)、所属リンパ節への集積がないことが手がかりになります(Koslow 2019)。

Caplan 症候群

• 関節リウマチに塵肺(炭鉱夫塵肺・珪肺など)を合併したもの。
• この場合、多発性の急速進行性の壊死性結節を形成する。

 二次性肺病変

• 薬剤性肺炎：抗リウマチ薬、生物学的製剤　MTXによる薬剤性肺炎：１％
• 日和見感染症：PCPや結核。

薬剤性肺障害

MTXによる薬剤性肺障害

• MTXによる薬剤性肺障害はNSIP、OP、DADパターンが報告あり。
• 機序としてはアレルギー性が想定されており、開始後６ヶ月以内の発症が多い。
• 発生頻度はRA患者の全体で1-2%。
• 急性あるいは亜急性に発症する乾性咳嗽、発熱、呼吸困難が見られる。
• CTではすりガラス影が両側に見られる。PCPと判別が困難な場合がある。

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治療中に出た空洞結節は感染だけではない：リウマチ結節(nodulosis)の可能性

関節リウマチの治療中(免疫抑制状態)に肺の結節や空洞が出てくると、まず結核・真菌症などの感染症や肺がんを考えます。それは正しい順番ですが、関節リウマチそのものの変化であるリウマチ結節が、治療薬の開始や変更をきっかけに増えることも報告されています。

• TNF阻害薬で関節炎はよくなったのに、胸部X線で多発する結節とリンパ節腫大が出現し、生検で悪性腫瘍が否定されてリウマチ結節と確認された例があります。別の生物学的製剤に替えて2か月後には結節が縮小しました(Kovács 2015)。
• メトトレキサートからレフルノミドに替えたあと、両側の下葉優位に空洞を伴う多発結節が出た例では、気管支鏡の微生物検査・結核の検査・悪性腫瘍の評価がすべて陰性で、胸腔鏡下肺生検でリウマチ結節に合う壊死性肉芽腫性炎症と診断されました。薬を中止して8か月後のCTでほぼ消えていました(Bedak 2026)。

画像だけで感染とリウマチ結節を見分けるのは難しいため、新しい空洞結節を見たら感染症と悪性腫瘍の検査を進めつつ、「最近の薬の変更」と「皮下結節の増加」もあわせて確認し、レポートの鑑別にリウマチ結節を残しておくと、不要な治療の強化や見落としを防ぐ手がかりになります。

RA関連肺病変の特徴

• リウマチ歴が長く、リウマチ因子高値で、皮下結節を有している人に多い。
• 通常は男性に多いとされる。
• 複数の画像パターンが同一患者に認められることが多い。この点が、IIPにおける間質性肺炎との相違点でもある。

RA患者に対し，MTXと生物製剤を使用する際胸部CTで注意を要する肺病変

• 活動性結核→MTXと生物製剤の使用は禁忌(陳旧性・潜在性結核はイソニアジド予防投与のうえ使用を検討)。
• 慢性（線維化）間質性肺炎
• COPDなどの慢性肺疾患
• 非結核性抗酸菌症を否定できない陰影を認めた場合には、精査する。

関節リウマチの肺病変でよくある疑問(Q&A)

Q1. リウマチ肺とは何ですか？

関節リウマチに伴う肺の病気の総称で、間質性肺炎・気道病変・胸膜炎・リウマチ結節などを含みます。

Q2. リウマチの治療中に咳や息切れが出たら？

間質性肺炎の悪化、薬剤性肺障害、感染症のいずれもありうるため、早めに主治医や医療機関に相談してください。

参考文献

1. Groner LK, Green DB, Weisman SV, et al. Thoracic Manifestations of Rheumatoid Arthritis. Radiographics. 2021;41(1):32-55. PubMed
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7. Martin LW, Prisco LC, Huang W, et al. Prevalence and risk factors of bronchiectasis in rheumatoid arthritis: A systematic review and meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2021;51(5):1067-1080. PubMed
8. Kovács A, Baksay B, Cserenyecz A, et al. Occurrence of pulmonary rheumatoid nodules following biological therapies. Clin Rheumatol. 2015;34(9):1639-42. PubMed
9. Bedak D, Sejdinovic R, Prnjavorac B, et al. Cavitary Pulmonary Nodules Associated With Leflunomide Therapy in Rheumatoid Arthritis: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2026;18(3):e105449. PubMed

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