肛門周囲膿瘍・痔瘻のCT・MRI画像診断｜隅越分類・St. James’s分類

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先に結論：肛門周囲膿瘍・痔瘻とCT・MRI

肛門周囲膿瘍は、肛門の奥の小さな腺(肛門腺)に細菌が入って膿がたまった状態で、肛門の痛み・腫れ・発熱が出ます。切開して膿を出したあと、膿の通り道がトンネル状に残ったものが痔瘻で、多くは手術が必要です
浅い単純なものは診察だけで診断できますが、深い膿瘍・複雑な痔瘻(クローン病など)ではMRIで瘻管の通り道・括約筋との関係・枝分かれ・肛門挙筋より上への広がりを確認し、手術方法や再発予防に役立てます
分類には日本の隅越分類(Ⅰ〜Ⅳ型)やSt. James’s MRI分類が使われます。長く続く痔瘻からがん(痔瘻がん)ができることもあります
お尻の割れ目(仙骨・尾骨の上)にできる毛巣洞は痔瘻と似ますが、MRIで肛門管とつながらないことが見分けるポイントです
高位の痔瘻では、瘻管が肛門挙筋の下(隅越Ⅲ型・坐骨直腸窩)か上(隅越Ⅳ型・骨盤直腸窩、St. James’s Grade 5)かで手術の方針に関わります。MRIで挙筋との位置関係を、横断像に加えて冠状断でも確認します。挙筋上に広がる痔瘻はMRIで調べた702例中51例(7.26%)でした(Garg 2018)

※肛門のまわりが腫れて痛む・熱があるときは、肛門科・外科を受診してください。

肛門周囲膿瘍(perianal abscess)

多くは歯状線付近の肛門腺感染の急性化膿性炎症により膿瘍を形成し、膿瘍の自壊や切開後に瘻孔形成して痔瘻へ移行する。
痔瘻は男性に女性の2〜6倍多く、30〜40歳代に多いとされる（Yamana 2018）。
発熱、肛門部の疼痛を主訴とする。
Crohn病では肛門周囲膿瘍や痔瘻を合併することが多い。
Crohn病などの炎症性腸疾患では高位膿瘍・複雑痔瘻が増え、画像の役割が大きくなる。
慢性的に経過した痔瘻から癌が発生することがある（痔瘻癌）。
成人の多くはこの痔瘻に移行するため、自然治癒しにくく外科的手術の対象となる。
治療の基本は膿瘍の切開・排膿。抗菌薬は周囲の蜂窩織炎や全身疾患を伴う場合、切開排膿で改善しない場合などに用いる（Yamana 2018）。痔瘻に移行した場合は外科的手術。

画像所見

肛門周囲に辺縁の造影効果を認める液体貯留を認める。痔瘻を形成した場合、管が見えることがある。画像では、造影CTもしくはMRIにて診断できる。痔瘻は造影MRIでより明瞭化する。
チェックポイント：内口の位置、主走行、分枝・二次延長、膿瘍の有無とサイズ、挙筋上進展の有無。→術式選択と再発予防に直結。

症例　30歳代男性　造影CT

abscess

痔瘻の分類（隅越 & St. James’s）

隅越分類(Sumikoshi、読み方はすみこし)（日本で広く使用）

I：皮下・粘膜下、
II：内外括約筋間（低位/高位）、
III：肛門挙筋下（坐骨直腸窩）、
IV：肛門挙筋上（骨盤直腸窩）

に大別。レポートでは「歯状線よりlow/high」も併記。欧米ではParks分類が広く使われるが、日本では隅越分類が一般的である（Yamana 2018）。

MRIのT2WIと肛門挙筋、内肛門括約筋、外肛門括約筋の関係は上のようになります。

これらの解剖についてはこちらの記事も参照ください。

これに隅越分類を書き込むとおおよそ以下のようになります。

症例 30歳代男性

引用：Radiopaedia

外肛門括約筋の外側、すなわち坐骨直腸窩（ischiorectal fossa）に限局した膿瘍を認め隅越分類のⅢと診断できます。

St. James’s MRI分類（国際標準）

Grade 1：単純な括約筋間瘻
Grade 2：括約筋間瘻＋膿瘍/二次延長
Grade 3：経括約筋瘻
Grade 4：経括約筋瘻＋坐骨直腸窩の膿瘍/二次延長
Grade 5：挙筋上（supralevator）病変

このMR画像ベース分類は病変の重症度や術後再発リスクと関連し、術式選択の参考となる。

St. James's MRI分類:括約筋間瘻(Grade 1 単純・Grade 2 膿瘍/二次延長あり)、経括約筋瘻(Grade 3 単純・Grade 4 坐骨直腸窩の膿瘍/二次延長あり)、挙筋上病変(Grade 5)

高位の痔瘻と挙筋上進展：肛門挙筋の上か下かで手術が変わる

肛門挙筋は、痔瘻の位置を「低位」と「高位」に分ける目印になります。隅越分類ではⅢ型が挙筋下(坐骨直腸窩)、Ⅳ型が挙筋上(骨盤直腸窩)、St. James’s分類ではGrade 5が挙筋上の病変にあたります。挙筋の上まで瘻管や膿瘍が伸びていると治療の組み立てが変わるため、手術の前にMRIで広がりを把握しておくことが大切です。

専門施設の報告では約7%：痔瘻のためMRIで評価した702例のうち、挙筋上に進展していたのは51例(7.26%)でした。男女比は16:1、平均年齢は44.3歳でした(Garg 2018)。
瘻管の上下の関係：挙筋上の瘻管の上方の部分は、全例で括約筋間の層にありました。下方(挙筋より下)の部分は、括約筋間型13例、低位経括約筋型3例、高位経括約筋型35例でした。上方の部分は経肛門的に切開して開放し、下方の部分は通常の方法で治療できたと報告されています。MRIで瘻管の位置を正確に描けるようになったことが背景にあります(Garg 2018)。
見落としやすい高位型：坐骨直腸窩の天井、肛門挙筋の内側に沿って進む瘻管(RIFIL)は、手術した痔瘻419例のうち42例(10%)にみられ、複雑な痔瘻の割合が85.7%(それ以外は38.5%)、手術の失敗率が30.6%(それ以外は7.2%)と高く、高位経括約筋瘻と混同されうるとされています(Garg 2021)。
Crohn病の痔瘻：肛門直腸移行部の近くから始まり、枝分かれや高位の起始のために、従来の分類に収まらないことがあります。Parks分類やSt. James’s分類を使い、挙筋上への広がり(supralevator spreading)の有無を確認します(Lanier 2026)。

見る場所	確認すること	手術への影響
内口の高さ	歯状線との位置関係。高位の内口はないか	切開・開放の範囲、括約筋の温存の判断
主な瘻管と肛門挙筋	瘻管が挙筋の下か上か(冠状断で見やすい)。挙筋の内側を上行していないか	挙筋上の瘻管の上方部分は括約筋間の層にあり、経肛門的に開放できたと報告されている(Garg 2018)
膿瘍・二次延長	坐骨直腸窩、骨盤直腸窩、括約筋間の上方への広がり。馬蹄型(horseshoe)の有無	排膿の方法、再発の予防
背景疾患	Crohn病、直腸の炎症	複雑・高位になりやすく、経過観察にもMRIが使われる(Lanier 2026)

※冠状断で肛門挙筋と瘻管の位置関係を見る、という撮像の考え方は、MRIの基本的な読み方として知られているものです。

CTとMRIの使い分け

検査	得意なこと	注意点
造影CT	救急で膿瘍の有無・大きさ、骨盤内への広がり、ガスを短時間で確認できる	括約筋との位置関係や細い瘻管は分かりにくい
MRI(T2強調・脂肪抑制T2・拡散強調・造影T1)	瘻管の走行、内口、括約筋との関係、分枝、挙筋上進展を評価できる。術前評価の中心	撮影時間が長い。活動性のない線維化した瘻管は目立ちにくい
経肛門・経会陰エコー	外来で行え、括約筋近くの瘻管を観察できる	深部や挙筋上の病変は観察しにくい

メタアナリシスでは、痔瘻の検出に対するMRIの感度は0.87、特異度は0.69、経肛門エコーは感度0.87、特異度0.43と報告されています。ただし研究間のばらつきが大きいとされています（Siddiqui 2012）。

痔瘻と見分けたい病気

疾患	画像の手がかり
毛巣洞(pilonidal sinus)	仙骨・尾骨の上の皮下(殿裂)の炎症。括約筋間の炎症や肛門管との交通がないことが痔瘻との違い。MRIでの毛巣洞の診断は感度86%、特異度100%と報告されている（Taylor 2003）
痔瘻癌	長く続く痔瘻に沿った腫瘤。粘液癌では多房性で、脂肪抑制T2強調像で著明な高信号、網目状に造影される（Zhu 2020）。周囲リンパ節腫大にも注意
Crohn病に伴う痔瘻	複数の瘻管、複雑な分枝、直腸の炎症を伴うことが多い

関連して、痔核(いぼ痔)は通常の診察で診断され、CTでは目立たないことが多い病気です。CTで肛門周囲に液体貯留やガスがあれば、膿瘍・痔瘻をまず考えます。

痔瘻・肛門周囲膿瘍の画像でよくある疑問(Q&A)

痔瘻のMRIに造影剤は必要ですか？

T2強調像・脂肪抑制T2強調像で瘻管と膿瘍の多くは評価できますが、造影T1強調像を加えると活動性の瘻管や膿瘍の壁が分かりやすくなります。腎機能などの事情で造影できない場合は、拡散強調像が膿瘍の確認に役立ちます。

高い位置の痔瘻とは、どのようなものですか？

瘻管が肛門挙筋の上(隅越分類Ⅳ型、St. James’s分類Grade 5)や、その近くまで伸びているものです。MRIで調べた702例の痔瘻のうち、挙筋上に広がるのは51例(7.26%)でした(Garg 2018)。治療の組み立てに関わるので、術前のMRIで挙筋との関係を確認します。肛門のまわりの腫れや痛み、膿が続くときは、肛門科・外科を受診してください。

肛門周囲膿瘍はCTだけで十分ですか？

救急で膿瘍の有無や広がりを確認するにはCTが役立ちます。手術前に瘻管の通り道や括約筋との関係を詳しく知りたい場合はMRIが向いています。

レポート雛形

 【主訴／背景】肛門部痛／発熱。IBD：あり／なし。免疫低下：あり／なし。既往：手術／放射線。

【CT】造影CT：肛門周囲にrim状増強を伴う液体貯留（最大○mm）。瘻管状のガス像（あり／なし）。
坐骨直腸窩／骨盤直腸窩への進展（あり／なし）。対側病変（あり／なし）。

【MRI】T2脂肪抑制で高信号の瘻管／膿瘍。DWI高信号・ADC低下（あり／なし）。
造影T1でリング状増強（あり／なし）。内口：○時方向。分枝／二次延長：あり／なし。
挙筋上進展（あり／なし）。

【分類】隅越：I/II（低位・高位）/III/IV。St. James：Grade 1/2/3/4/5。

【まとめ】外科計画に影響する要素（内口、走行、分枝、膿瘍、挙筋上進展、到達経路）を明記。

あわせて読みたい：肛門管癌(肛門扁平上皮癌)とは

参考文献

Khati NJ, Sondel Lewis N, Frazier AA, et al. CT of acute perianal abscesses and infected fistulae: a pictorial essay. Emerg Radiol. 2015;22(3):329‑335. doi:10.1007/s10140-014-1284-3. PubMed: 25421387.（ERでのCT有用性、膿瘍と感染瘻管の定義、MRIの役割を明記）
O’Malley RB, Al‑Hawary MM, Kaza RK, et al. Rectal imaging: part 2, Perianal fistula evaluation on pelvic MRI—what the radiologist needs to know. AJR. 2012;199(1):W43‑W53. PubMed: 22733931.（MRI技術・分類・外科計画への有用性）
Morris J, Spencer JA, Ambrose NS. MR imaging classification of perianal fistulas and its implications for patient management. RadioGraphics. 2000;20(3):623‑635. PubMed: 10835116.（St. James’s MRI分類の原典）
Balcı S, Onur MR, Karaosmanoğlu AD, et al. MRI evaluation of anal and perianal diseases. Diagn Interv Radiol. 2019;25(1):21‑27. PubMed: 30582572. PDF: 全文PDF。（必須シーケンスとSt. James’sの要点）
Yamana T. Japanese Practice Guidelines for Anal Disorders II. Anal fistula. J Anus Rectum Colon. 2018;2(3):103-109. PubMed
Siddiqui MR, Ashrafian H, Tozer P, et al. A diagnostic accuracy meta-analysis of endoanal ultrasound and MRI for perianal fistula assessment. Dis Colon Rectum. 2012;55(5):576-85. PubMed
Taylor SA, Halligan S, Bartram CI. Pilonidal sinus disease: MR imaging distinction from fistula in ano. Radiology. 2003;226(3):662-7. PubMed
Zhu X, Zhu TS, Ye DD, et al. Magnetic resonance imaging findings of carcinoma arising from anal fistula: A retrospective study in a single institution. World J Clin Cases. 2020;8(21):5159-5171. PubMed
Garg P. Understanding and Treating Supralevator Fistula-in-Ano: MRI Analysis of 51 Cases and a Review of Literature. Dis Colon Rectum. 2018;61(5):612-621. PubMed
Garg P, Dawka S, Yagnik VD, et al. Anal fistula at roof of ischiorectal fossa inside levator-ani muscle (RIFIL): a new highly complex anal fistula diagnosed on MRI. Abdom Radiol (NY). 2021;46(12):5550-5563. PubMed
Lanier MH, Hoegger MJ, Itani M, et al. MRI of Perianal Fistulas: Anatomy, Diagnosis, and Perianal Crohn Disease Treatment Monitoring. Radiographics. 2026;46(3):e250033. PubMed