先に結論：潜在骨折(occult fracture)

  • 潜在骨折は骨折を強く疑うのに単純X線で骨折線が見えないものです。英語のoccult fracture(オカルト骨折、オカルトフラクチャー)と同じ意味で、不顕性骨折とも呼ばれます
  • 大腿骨頸部・舟状骨・骨盤・仙骨などで多く、骨粗鬆症の高齢者ではX線で特に分かりにくくなります
  • 疑いが強ければMRI(T1強調像の低信号の骨折線とSTIRの骨髄浮腫)やCTで確認するか、受傷10〜14日後ごろのX線再検で確かめます(Hiscox 2014)
  • 高齢者の股関節はMRIが望ましく(Haj-Mirzaian 2020)、舟状骨は固定して再評価するか、3〜5日以内のMRIまたはCTで確認します(Clementson 2020)

症例　90歳代女性　転倒後の左股関節痛と歩行不能

大腿骨転子間部の潜在骨折 MRI T1強調像 冠状断像
引用：Radiopaedia(Occult intertrochanteric hip fracture)

左大腿骨の転子間部に、蛇行する低信号の線(骨折線)が見られます。転位はなく、この患者さんでは単純X線とCTでは骨の脱灰のみで骨折は指摘できず、MRIで初めて診断されました。

潜在骨折(occult fracture)

オカルト骨折とは？言葉の意味

occultは「隠れた」という意味で、occult fracture(オカルト骨折)は「X線写真に写らない骨折」のことです。潜在骨折・不顕性骨折と同じ意味で、fxはfracture(骨折)の略です。X線で見えなくても骨折がないとは限らないため、痛みが続く場合は医療機関を受診してください。

  • 臨床的に骨折を強く疑うが単純X線写真で骨折が確定されないもの。
  • 偶発的に発見された骨損傷：臨床的に骨折の診断もされず、ルーチン単純X線写真でも骨折が描出されていないが、MRIなど他の画像診断によりはじめて明らかとなったもの
  • 骨挫傷、bone bruiseを鋭敏に描出するMRIの広い普及。
  • 靭帯損傷などを疑って行なわれたMRIで初めて骨折が判明する場合。
  • 経時的な潜在骨折：受傷直後では描出が困難で、その後の経過を追った単純X線写真で診断の確定した場合。
  • 単純X線写真での骨病変の指摘は困難：骨塩量の減少する閉経後女性、高齢者、骨粗鬆症
  • 高齢者では、骨粗鬆症が背景にある脆弱性骨折と重なることがある。高齢者の股関節部骨折疑いでX線に明らかな骨折がない場合、メタ解析では39%にMRIで手術を要する潜在骨折が見つかり、80歳以上では44%と高率でした。MRIを基準とするとCTの感度は79%にとどまるため、CTで骨折線がなくても疑いが強ければMRIを考慮します。

部位別：検査の感度

部位 報告されている数字
大腿骨近位部 CT感度79%(MRI基準)。MRIが望ましい(Haj-Mirzaian 2020)
大腿骨近位部・骨盤・仙骨 CT感度88%(Mandell 2018)
舟状骨 感度CT 72%、MRI 88%、骨シンチ99%(Mallee 2015)

X線で異常がないとき、次にどの検査を選ぶか

部位 考え方
高齢者の股関節 X線が第一選択ですが、転位のない骨折では感度が限られます(ACR 2019)。MRIが望ましく、CTの感度は79％、骨シンチは87％でした(Haj-Mirzaian 2020)
仙骨 高齢者の仙骨不全骨折77人で、感度はX線28.5％、CT 94.2％、MRIは全例を検出しました(Yamauchi 2022)
舟状骨 X線陰性でも疑いが続けば固定して再評価し、3〜5日以内のMRIまたはCTで確認します(Clementson 2020)。早期MRIは通院回数を減らしました(平均1.1回と2.3回、Patel 2013)
疲労・不全骨折 X線のあと、必要ならMRI。CTや骨シンチより優先されます(Matcuk 2016)

MRIの骨髄浮腫は骨折の証拠ではない

骨髄浮腫は「骨の中の水分が増えた」というMRI所見で、外傷のほか、一過性骨髄浮腫症候群、大腿骨頭壊死、軟骨下不全骨折など原因が多彩です(Di Martino 2023)。骨髄浮腫様の信号だけでは軟骨下不全骨折に特異的ではなく、骨壊死や変形性関節症も考えます(Ochi 2022)。骨折線(線状の低信号)の有無と、年齢・痛みの経過を合わせて判断します。弱い骨に通常の負荷がかかるのが不全骨折(高齢者の骨盤周囲に多い)、正常な骨にくり返し負荷がかかるのが疲労骨折(運動選手の下肢に多い)です(Matcuk 2016)。

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参考文献

  1. LeBlanc KE, Muncie HL, LeBlanc LL. Hip fracture: diagnosis, treatment, and secondary prevention. Am Fam Physician. 2014;89(12):945-51. PubMed
  2. Caldwell R, Blankstein M, Bartlett CS, et al. MRI-only occult geriatric hip fractures: is displacement common with nonoperative treatment? Arch Orthop Trauma Surg. 2021;141(7):1109-1114. PubMed
  3. Haj-Mirzaian A, Eng J, Khorasani R, et al. Use of Advanced Imaging for Radiographically Occult Hip Fracture in Elderly Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. Radiology. 2020;296(3):521-531. PubMed
  4. Mallee WH, Wang J, Poolman RW, et al. Computed tomography versus magnetic resonance imaging versus bone scintigraphy for clinically suspected scaphoid fractures in patients with negative plain radiographs. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(6):CD010023. PubMed
  5. Mandell JC, Weaver MJ, Khurana B. Computed tomography for occult fractures of the proximal femur, pelvis, and sacrum in clinical practice: single institution, dual-site experience. Emerg Radiol. 2018;25(3):265-273. PubMed
  6. Hiscox C, LaMothe J, White N, et al. Diagnosis of occult scaphoid fractures: a randomized, controlled trial comparing bone scans to radiographs for diagnosis. CJEM. 2014;16(4):296-303. PubMed
  7. Expert Panel on Musculoskeletal Imaging:, Ross AB, Lee KS, et al. ACR Appropriateness Criteria® Acute Hip Pain-Suspected Fracture. J Am Coll Radiol. 2019;16(5S):S18-S25. PubMed
  8. Clementson M, Björkman A, Thomsen NOB. Acute scaphoid fractures: guidelines for diagnosis and treatment. EFORT Open Rev. 2020;5(2):96-103. PubMed
  9. Patel NK, Davies N, Mirza Z, et al. Cost and clinical effectiveness of MRI in occult scaphoid fractures: a randomised controlled trial. Emerg Med J. 2013;30(3):202-7. PubMed
  10. Yamauchi T, Sharma S, Chandra S, et al. Superiority of MRI for Evaluation of Sacral Insufficiency Fracture. J Clin Med. 2022;11(17). PubMed
  11. Matcuk GR Jr, Mahanty SR, Skalski MR, et al. Stress fractures: pathophysiology, clinical presentation, imaging features, and treatment options. Emerg Radiol. 2016;23(4):365-75. PubMed
  12. Di Martino A, Brunello M, Villari E, et al. Bone marrow edema of the hip: a narrative review. Arch Orthop Trauma Surg. 2023;143(11):6901-6917. PubMed
  13. Ochi J, Nozaki T, Nimura A, et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: review of current concepts and radiological differential diagnoses. Jpn J Radiol. 2022;40(5):443-457. PubMed

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