症例60
【症例】20歳代 女性
【主訴】1週間前からの腹痛、下痢、発熱。
【身体所見】腹部：平坦、軟、板状硬なし。下腹部正中〜右側、心窩部に圧痛あり、tapping painあり。
【データ】WBC 10800、CRP 23.06
画像はこちら
動脈相で肝辺縁に縁状の造影効果を認めています。
その目で見ないとなかなか気付かない所見かもしれません。
そして、この造影効果は、平衡相ではそれほどはっきりしなくなっています。
こういった所見があった場合、若い女性の腹痛、とくに右季肋部痛で、胆嚢炎としばしば混同されるある疾患を思い浮かべなければなりません。
それが、Fitz-Hugh-Curtis症候群（肝周囲炎）です（フィッツ・フュー・カーティス症候群）。
これは、
クラミジア(Chlamydia trachomatis)や淋菌が、骨盤腹膜炎(PID：Pelvic Inflammatory Disease)を引き起こす。
→その骨盤腹膜炎(PID)が上行感染し、肝周囲の限局的な腹膜炎(肝周囲炎)を起こす。
という機序で起こります。
その目で骨盤内を見てみると、
微細な所見でなかなか指摘しにくいですが、腹膜周囲の脂肪織濃度上昇および腹膜の肥厚を認めています。
Douglas窩にもやや腹膜の肥厚を認めています。
これもまた微細で微妙な所見でもありますが、骨盤内の小腸の壁がやや厚く、腹膜炎による漿膜側の壁肥厚が示唆されます。
卵管卵巣膿瘍などを合併していないと、なかなか骨盤腹膜炎(PID)はCTでは指摘は困難であり、Fitz-Hugh-Curtis症候群（肝周囲炎）を認めていても、骨盤腹膜炎の所見は軽微であったり、指摘できないこともしばしばあります。
が、その目で見るとやはり今回は骨盤腹膜炎もあるのではないかと画像からも推測できます。
あくまでその目でみるとであり、矛盾していますが、微細な所見をいちいち腹膜炎！と取ってはいけません。
右の卵巣が一部高吸収にも見えるのですが、この方、
- 婦人科で何度かエコーをされていますが、付属器にはとくに異常がないとされている。
- MRIが撮影されていない。
ことから、有意ではないのかもしれません。
また子宮内に高吸収を認めており、子宮内腔出血が疑われます。
が、これも2名の婦人科医の診察にて、「機能性子宮出血」と診断され、経過観察とされています。
つまり今回の骨盤腹膜炎とは関係がないということです。
この方そのまま入院となりました。
Fitz-Hugh-Curtis症候群（肝周囲炎）＋骨盤腹膜炎（PID）として、抗生剤投与にて加療とされました。
入院時に、血清クラミジア・トラコマティス抗体、淋菌（尿DNA）が提出され、その後、
クラミジア・トラコマティス IgA 1.48(+)、
クラミジア・トラコマティス IgG 1.56(+)
クラミジア・トラコマティス IgM 1.59(+)
という結果がでて、つまり、クラミジア陽性と診断されました。
（なお、クラミジア検体採取（子宮頚部からのスワブ）は、出血が多くて難しいとのことでなされていません。）
診断：Fitz-Hugh-Curtis症候群（肝周囲炎）＋骨盤腹膜炎
※ただし、骨盤腹膜炎は明らかな膿瘍形成がないと、CTでの診断は難しく、今回もおそらくそうなのだろうという推測にとどまります。
※クラミジア感染の画像以外の診断としては子宮頸管擦過検体からの病原体の同定や抗原検査が推奨されていますが、コストを考慮して血清抗体検査（IgA、IgG）がスクリーニングとして行われることも多いです。ちなみに今回は子宮からの出血が多く、子宮頸管擦過検体が取れなかったとのことです。
関連：
その他所見：帝王切開後。
症例60の動画解説
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
この講座でフイッツ・フュー・カーティス症候群という名前が登場したのは2回目ですね（ですよね？(･･;)）。
実際画像だけではかなり難しいと思いますが、確かに、今後、
肝臓辺縁の早期濃染を拾うこと、
クラミジア感染を鑑別に挙げられること、
は今回の画像での正診以上に
有意義なことと思います（言い訳含む(￣▽￣;)）。
画像上は、小腸の炎症が目に入り、
ひとまず病歴は抜きにして、
アニサキス や、
血管炎（SLE）
を鑑別に挙げたのですが、
それぞれいかがでしょうか？
何卒宜しくお願い申し上げますm(_ _)m
アウトプットありがとうございます。
＞この講座でフイッツ・フュー・カーティス症候群という名前が登場したのは2回目ですね（ですよね？(･･;)）。
フイッツ・フュー・カーティス症候群自体は初めてですが、名前が出たのは消化管穿孔による腹膜炎で出てきていますね。（症例Fですね。）
＞実際画像だけではかなり難しいと思いますが、確かに、今後、
肝臓辺縁の早期濃染を拾うこと、
クラミジア感染を鑑別に挙げられること、
は今回の画像での正診以上に
有意義なことと思います（言い訳含む(￣▽￣;)）。
おっしゃるとおりかなり診断は難しいですね。
＞画像上は、小腸の炎症が目に入り、
ひとまず病歴は抜きにして、
アニサキス や、
血管炎（SLE）
を鑑別に挙げたのですが、
それぞれいかがでしょうか？
小腸の炎症はとくに認めていないような気がします。
粘膜下層の肥厚を認めた場合はそのような鑑別診断でOKです。
読影はもちろん難しかったのですが，このような方で（単純＋造影ではなく）ダイナミックCTを撮像することもなかなか難しくて気づかないかもしれないなと思いました．
アウトプットありがとうございます。
そうですね。なかなかダイナミックまでは撮影されないですよね。
しかし平衡相のみでは診断ができません。
なので、実際この疾患だけど気付かれていない症例がたくさんあるのでしょうね。
症例提示ありがとうございます。
症状から虫垂炎をまず疑い骨盤内の小腸壁が厚い部分を膿瘍腔ととってしまいました。またその周囲の腸管内ガスを腹腔内遊離ガスととらえてしまいました。腸管の追い方に慣れていないこととFiz症候群を鑑別に挙げられなかったからだと思います。若年女性の正中～右側腹部痛の場合は本疾患も鑑別にあげられるようにしておきます。
アウトプットありがとうございます。
今回骨盤腹膜炎をおそらく起こしていますので画像自体が不鮮明で見えにくいというのもありますね。
＞若年女性の正中～右側腹部痛の場合は本疾患も鑑別にあげられるようにしておきます
そうですね。頻度は決して多くないですが、頭の片隅に置いておいてください。
それぞれの所見の重要性(重篤性？)は、ある程度見慣れないと難しい面もあるかもしれません・・・
肝表の早期濃染は、目には入っていましたが、これまでは副所見（胆嚢炎や腹膜炎がメインで）ということが多かったので、いつしか頭の真ん中からどいてしまいました(･･;)
これも、画像（造影）がないとなかなか厳しいですかね。
他の方もおっしゃっていますが、診断以前に「適切な画像」にたどりつくのすら容易ではない症例に感じます(･･;)
アウトプットありがとうございます。
＞他の方もおっしゃっていますが、診断以前に「適切な画像」にたどりつくのすら容易ではない症例に感じます(･･;)
ですね。
51−70のAdvanceは正解にたどり着くというよりも、こういう症例もあるのだという体験重視の症例が多いですね。
復習編は正解にたどり着いて欲しいですが。
こんにちは。毎日お世話になっております！
若い女性と症例分の身体所見から、虫垂炎かFitz-Hugh-Curtis症候群のどちらかっぽいのかなぁと考えつつ画像読影に入ったので、今回はすんなり診断できました！（骨盤内の腹膜炎を疑わせる所見については指摘できなかったのですが…）。
肝の肉眼所見で、バイオリンの弦のようになっている写真が昔医師国家試験に出題されていた気がします。
アウトプットありがとうございます。
＞若い女性と症例分の身体所見から、虫垂炎かFitz-Hugh-Curtis症候群のどちらかっぽいのかなぁと考えつつ画像読影に入ったので、今回はすんなり診断できました！
なんと！それは素晴らしいですね！(^o^)
＞肝の肉眼所見で、バイオリンの弦のようになっている写真が昔医師国家試験に出題されていた気がします。
ですね。私も覚えていますが、実際の症例ではみたことがありません。
全然違う回答になってしまいました(恥)。
Fitz-Hugh-Curtisは完全に失念していました(汗)。
解説をみてからだと容易に所見を拾えるので、頭の中に疾患を思い浮かべることは大事ですね。
勉強になりました！
アウトプットありがとうございます。
こういう疾患もあるということで良い体験をしたと思って頂けると幸いです。
今回も大変勉強になる症例をありがとうございました。
下痢症状については比較的腸管の炎症に特異的なものかという意識があったのですが、骨盤腹膜炎が波及して若干の炎症をきたしていたということなのでしょうか。
あるいは、Fitz-Hugh-Curtisとは関連のない非特異的な症候なのでしょうか。
またその症状と結び付け、閉塞機転もないのに腸管内液体貯留がやや多い印象を受けたのを炎症かと判断してしまったのですが、腸管の炎症は画像的にははっきりしないのでしょうか。
ご回答お願いできますと幸いです。よろしくお願い致します。
アウトプットありがとうございます。
難しいところで、腹痛症状はわかるのですが、下痢症状と腹膜炎の相関はよくわかりません。
＞閉塞機転もないのに腸管内液体貯留がやや多い印象を受けたのを炎症かと判断してしまったのですが、腸管の炎症は画像的にははっきりしないのでしょうか。
おっしゃるように腸管内液体貯留がやや多く、小腸壁もやや厚く見えます。
これをどう解釈するのは難しいところですが、小腸炎といった内膜側の炎症ではなく、腹膜炎が腸管の漿膜側に及んで漿膜側が肥厚しているのではないかと考えています。腹膜炎による軽い麻痺性イレウスの状態でこのように見えているのではないかと思います。
難しいですね、骨盤腹膜炎(^_^;)
いつも勉強になります。
その他の所見で帝王切開後と、書かれていますが
画像で帝王切開した事がわかるのでしょうか？
ここに、あとここ最近のおすすめの医学書があれば、教えて頂きたいです。
アウトプットありがとうございます。
下腹部の皮下に術後瘢痕があるのでおそらくそうだろうと考えたのかと思いますが、確かに子宮を見るとはっきりしないので言及しない方がいいかもしれませんね(^_^;
特に矢状断像で子宮に術後瘢痕が見えることがありますがこの症例ではちょっと微妙ですね。
＞あとここ最近のおすすめの医学書があれば、教えて頂きたいです。
えらいざっくりとした質問ですね・・・。
広く浅くということでしたら、最近の本ですとこちらすらすら読めてオススメです。
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/training/wp-content/uploads/2020/01/CT-report.png
肝表面の濃染は動脈相でしかわからず、平衡相ではわかりにくくなるとのことですから、単純CTのみだとさらに難しいのでしょうね。
他の先生も書いていますが、腹腔鏡では肝表面と腹膜との間に線維性癒着（バイオリンの弦のような）が観察されるようですが、このようなものはCTではチェックされないのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞単純CTのみだとさらに難しいのでしょうね。
単純CTのみでは厳しいですね。
造影CTでも平衡相だけだと厳しいことが多いです。
＞腹腔鏡では肝表面と腹膜との間に線維性癒着（バイオリンの弦のような）が観察されるようですが、このようなものはCTではチェックされないのでしょうか。
国家試験の過去問などでもあるやつですね。
CTではその線維性癒着までは見えません。
ただし、その線維性癒着の間に腸管が入り込んで内ヘルニアを起こしたという症例報告をみたことがありますので、やはりあるのだなあと実感したことがあります。
本日もありがとうございました。
骨盤内腹膜炎はCTでは診断しづらいというのがとても勉強になりました。こういう知識も非常に大切だなと研修医になってから実感してます。
因みになんですが、この前救急外来で胸部CTを撮ったらマリモを見つけました！
アウトプットありがとうございます。
＞骨盤内腹膜炎はCTでは診断しづらいというのがとても勉強になりました。
そうですね。骨盤腹膜炎は画像上認めず、肝被膜炎のみ認めることもあります。
＞因みになんですが、この前救急外来で胸部CTを撮ったらマリモを見つけました！
マリモ出ましたか！
この1年でだいぶ画像所見の特徴も揃ってきましたね。
典型例は非常に特徴的です。