【症例】80歳代 男性
【主訴】排尿時痛、尿混濁
【既往歴】糖尿病、左尿管結石破砕術後、胆摘後、前立腺癌
【データ】WBC 12000、CRP 3.56、尿：白血球3＋、亜硝酸塩-、蛋白2+
画像はこちら
前立腺の右側に辺縁に造影効果を有する液貯留を認めています。
前立腺膿瘍を疑う所見です。
また前立腺は全体的に造影効果の増強を認めており、前立腺炎が示唆されます。
膀胱には憩室が複数あり。
膀胱粘膜の造影効果増強および壁肥厚を認めています。
膀胱炎が示唆されます。
診断：前立腺膿瘍（＋前立腺炎＋膀胱炎）
膿瘍のドレナージ術も視野に入れつつ、まずは抗生物質で保存的に加療されました。
加療後のCTです。
膿瘍腔のサイズが縮小しています。
このまま保存的に加療されました。
その他所見：
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
今日も勉強になりました。
泌尿器の先生に教わったことを今でも覚えていますが、
男性の排尿症状、発熱で泌尿器コンサルトする際は、迂闊に膀胱炎、腎盂腎炎疑いと言わないように気を付けていました（軽いノリで決めて上申すると怒られる）。
・膀胱炎
→それ自体で発熱しない（※ど叱られるレベル）
・腎盂腎炎
→尿路結石など複雑性でない限りは、（下部尿路の男女解剖的にも）女性より頻度は少ないはず
男性の場合は逆行性感染、また性感染の可能性から考えても、前立腺炎や精巣上体炎の方が上位の鑑別に挙がるのは臨床的知識として大切だと思っています。
精巣炎、精巣上体炎はエコー上での血流評価から鑑別できますが、
救急外来でそこまではしなくても、直腸診だけは忘れずやってました。
本症例で直腸診のカルテ記載があったかどうか気になるところですが、
正直、画像云々の前に、
直腸診で前立腺触診で痛がる→前立腺炎決定＼(^o^)／、といった印象です。
勿論、膿瘍を念頭に置いた場合はCT撮らないとですね。
※因みに、直腸診のやりすぎは菌血症誘発するので禁物ではあります(^_^;)
アウトプットありがとうございます。
前立腺は膿瘍を作ると指摘は容易ですが、前立腺炎の状態ですと画像のみでの指摘は困難なことが多いです。
ですので、症状や直腸診が診断にはやはり重要ですね。
＞正直、画像云々の前に、
直腸診で前立腺触診で痛がる→前立腺炎決定＼(^o^)／、といった印象です。
まさにおっしゃるとおりなのだと考えます。
＞因みに、直腸診のやりすぎは菌血症誘発するので禁物ではあります(^_^;)
補足ありがとうございます。
こちらにも、「必要以上に繰り返さない。」と記載がありました。
http://www.kameda.com/files/kameda_ja_general/medi_personnel/infectious_disease/pdf/09.pdf
前立腺膿瘍は分かりましたが、前立腺炎では前立腺自体もびまん性に造影されるのですね！知りませんでした。膀胱壁肥厚も、そうかなあ〜と思ってみていましたが、治療後CTと改めて比較すると腑に落ちますね。
画像のトレーニングでは自分の脳内にストックされた多数の正常像との対比が大事なのかなと思うので、治療後CTを提示いただけることで理解が深まるように思います。ありがとうございます。
「男性の尿路感染を見たら前立腺炎r/oのため直腸診は必須」となっていますが、高齢者は前立腺の圧痛が出にくいし、かといって単純CTだけでは膿瘍を検知できないこともあるので、腎盂腎炎と診断している症例の中に前立腺炎は一定数紛れ込んでいるのだろうな、と改めて思いました。
アウトプットありがとうございます。
＞前立腺炎では前立腺自体もびまん性に造影されるのですね！
前立腺は正常でも造影効果を認めますので造影CTであっても判断が難しいことが多いです。
臨床所見、身体診察が重要となる疾患です。
＞治療後CTを提示いただけることで理解が深まるように思います。
そうですよね。本当に膿瘍？と思うかも知れませんが加療後サイズが小さくなっていれば膿瘍だった点に合点ですね。
＞単純CTだけでは膿瘍を検知できないこともあるので、腎盂腎炎と診断している症例の中に前立腺炎は一定数紛れ込んでいるのだろうな、と改めて思いました。
腎盂腎炎の診断もCTで必ずしもできるわけではないと言う点は以前の症例でも扱いましたが、前立腺炎や腎盂腎炎の診断にそもそもCTが撮影されていないことも多いですね。
診断は誤っていたが抗生剤投与で気づいたら治っていたということはあるのでしょうね。
前立腺膿瘍、今まで経験したことなく全く頭にもありませんでした…。
造影効果を伴っている膀胱壁があたかも膿瘍腔のように見えてしまいました…。
コメント欄を参照し直腸診の重要性を改めて感じました。
排尿時痛は時折遭遇するので鑑別の1つとしてインプットしておきたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞造影効果を伴っている膀胱壁があたかも膿瘍腔のように見えてしまいました…。
確かにこちらの方が膿瘍のように思ってしまうかも知れませんね。
＞コメント欄を参照し直腸診の重要性を改めて感じました。
前立腺炎は画像でもわかりにくいですし、直腸診が非常に重要な疾患ですね。
おかしい場所はさすがに分かりましたが、造影であまり前立腺を意識したことがなかったので、よくわからず後藤してしました。。
アウトプットありがとうございます。
今回MRIは撮影されていませんが、撮影されていればDWI高信号、ADC信号低下を確認できたでしょうね。
膿瘍は全身あらゆる所にできて同じ信号パターンですので、辺縁がリング状に造影される液貯留を見たら膿瘍も考えて下さい。
前立腺自体の疾患になかなか遭遇していなかったので前立腺の位置自体がよくわかっていませんでした。
この機会に解剖など勉強できてよかったです。
少し質問なのですが
膿瘍になった経緯は
左尿管結石などで尿管の炎症が波及→前立腺炎→前立腺膿瘍
というストーリーは考えられますでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
なかなかCTでは前立腺や子宮の読影は難しくMRIに劣りますのでなじみがないかもしれません。
＞左尿管結石などで尿管の炎症が波及→前立腺炎→前立腺膿瘍
尿路感染→前立腺炎→前立腺膿瘍 というストーリーだと思われます。
今回も大変勉強になりました！
前立腺膿瘍初めて見る所見でした。膀胱憩室と同じような所見だったため、尿道憩室か？と思い、膀胱憩室/尿道憩室/びまん性膀胱壁肥厚／膀胱炎/だと回答してしまいました。膿瘍だとは。。思いもしませんでした。
技師になって数十年前ほど経ちますが、まだまだ学ぶことがいっぱいで嬉しいです＼(^o^)／
アウトプットありがとうございます。
＞膀胱憩室/尿道憩室/びまん性膀胱壁肥厚／膀胱炎/だと回答してしまいました。膿瘍だとは。。思いもしませんでした。
膿瘍は全身のあらゆる所に生じ得ますので、脳でも肝臓でも前立腺でも常に鑑別に挙げるようにして下さい。
＞技師になって数十年前ほど経ちますが、まだまだ学ぶことがいっぱいで嬉しいです＼(^o^)／
学びを停止される方もたくさんおられる中、素晴らしいことだと思います。
膀胱頂部の憩室ですが、尿膜管憩室との鑑別は何でしょうか？前立腺膿瘍もわかりましたが、尿膜管憩室の感染かと思ってしまいました！
アウトプットありがとうございます。
＞膀胱頂部の憩室ですが、尿膜管憩室との鑑別は何でしょうか？
尿膜管の場合は遺残した尿膜管がその頭側にも見えるはずですが、それが見えない点と、尿膜管ならば正中部にあるはずですが、今回の憩室はやや右側に認めている点から膀胱憩室と判断します。
ここにきて膀胱憩室が背景にある上での膀胱炎＋前立腺炎＋前立腺下方に膿瘍形成、と綺麗に正解することができました！！先生のおかげですごく成長できていると思います。いつもありがとうございます！
アウトプットありがとうございます。
＞膀胱炎＋前立腺炎＋前立腺下方に膿瘍形成、と綺麗に正解することができました！
素晴らしいです。
前立腺のLDAは膀胱とは連続性がないので膿瘍と考えることが重要ですね。
いつも丁寧に取り組んでくださってこちらこそありがとうございます。
今日も身近な疾患（前立腺膿瘍自体はそうでもないですが、尿路感染自体はめちゃめちゃに多いので）
の画像診断を勉強できて面白かったです^_^
縦隔部のLDAは、何でしょう？
「心嚢水がどうのこうの…」
っていう話を聞いたような聞かなかったような気がしていますが、
それなのかどうか果たして…(･･;)w
アウトプットありがとうございます。
＞縦隔部のLDAは、何でしょう？
「心嚢水がどうのこうの…」
気管の右腹側、上行大動脈の左背側の液貯留のことでしょうか？
それならば正体はこれです。
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/13529
初めて見る症例です。
膀胱憩室というものがあるのですね。
知らなかったです。
今日も為になりました。
ありがとうございます。
その他
肝臓S7にLDAが、あるように見えます、
膵臓萎縮は加齢性変化でしょうか？
両方腎臓形が不整に感じますが
今回の疾患と関係ありますでしょうか？
よろしくお願いします。
アウトプットありがとうございます。
＞肝臓S7にLDAが、あるように見えます、
ありがとうございます。追記しました。
＞膵臓萎縮は加齢性変化でしょうか？
そうですね。加齢性変化範囲内ですね。
＞両方腎臓形が不整に感じますが
今回の疾患と関係ありますでしょうか？
結石が両側にありますので慢性的な刺激を受けている可能性がありますね。
感染後などでも凹凸が不整になることもあります。
それほど目立たないですが少しあるかもしれません。
お世話になっています。
尿道海綿体に腫大を認め造影効果を伴っています。加療後には造影効果は消失しており、尿道炎または、尿道海綿体炎もあったと判断してよろしいでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
かなり細かいところまで見ておられますね！
＞尿道海綿体に腫大を認め造影効果
これなんですが、同じ造影CTですが、腹部大動脈と下大静脈の濃度差を見てみると若干治療前の方が早期に撮影されている印象です。
尿道海綿体の造影効果の違いはその違いが大きいのではないかと考えます。
尿道炎、尿道海綿体炎の画像所見をいろいろ調べてみましたが、膿瘍形成でもしていないと画像での診断は困難だと思われます。
もちろん炎症が波及している可能性は今回ありますが。
逆に尿道炎、尿道海綿体炎のCT画像所見など記載があれば教えてください。
ご回答ありがとうございます。
すいません…私自身も尿道炎や尿道海綿体炎は経験したことはありません。造影効果の違いは造影タイミングの違いが影響している可能性が高いということですね、ありがとうございました。
過去の画像を比べる際は、造影タイミングについても、しっかり評価したいと思います。
＞私自身も尿道炎や尿道海綿体炎は経験したことはありません。
経験がなくても、画像からこうでないか、実はこういう病態を反映しているでのはないかと推測していくのも楽しいですね。
前立腺炎・膿瘍どちらも実際に経験したことはまだありませんので勉強になりました．
膿瘍形成は見落とさないように注意したいと思います．
アウトプットありがとうございます。
＞膿瘍形成は見落とさないように注意したい
そうですね。膿瘍はあらゆるところにできますので、壁の造影効果を伴った液貯留を見れば、膿瘍じゃないの？と疑ってみてください。
毎日お世話になっております！
前立腺膿瘍については指摘することができましたが、膀胱憩室の所見それ自体を指摘することはできても「膀胱憩室」というものの存在自体をしらなかったので、今回初めて勉強させていただきました。
他の受講生の先生もご指摘なさっていた、気管周囲の所見、なんとなくリンパ節の腫大？楕円形というよりはくりっとまるいので反応性よりも転移性のリンパ節腫大なのかしら？などと一瞬考えつつも、結局は素通りしてしまいました。生理的なものと知り、目から鱗です！
これからリンク先のまとめも含めてしっかり勉強しておきます。
アウトプットありがとうございます。
膀胱憩室も心膜洞の液貯留も、前立腺膿瘍よりは頻度がかなり多いのでこの機会に覚えておきましょう！
前情報から泌尿器科系の感染であることは容易にわかりますね。
救外に来た時、造影にもっていけるか、やや不安です。
80代男性、ということもあって画像の閾値は低いと思いますが、自分なら撮れたか、あまり自身ないです。
つい数日前、妊婦さんが熱発で救外を受診されて、尿所見とCVA叩打痛から、
まさにこの講座を思い出し（腎盂腎炎でCTは画像ではないこと）、腎盂腎炎の診断で抗生剤加療できました(^▽^)/
（ちなみに、かかりつけの産婦人科が受診を拒否されたみたいで、すごくかわいそうで、内心ブチ切れそうになっていましたw）
しかし・・・膿瘍のこともあるんですね。その場合はCTが、しかも造影が有用ですよね。
答えが難しい質問かもしれないのですが、先生の考えを知りたいです。
確かに、たとえば腎盂腎炎であれば検査は必須ではないですが、
しかし色々考えると、結局、尿路感染を疑う場合、結局、男性や、ある程度異常の年齢の女性であれば、
CT（出来れば造影）を撮るべきなんでしょうか？
悩ましいです(^-^;
アウトプットありがとうございます。
＞80代男性、ということもあって画像の閾値は低いと思いますが、自分なら撮れたか、あまり自身ないです。
そうですね。今回はたまたま造影CTを撮影されたので膿瘍に気づけたとも言えますね。
＞しかし色々考えると、結局、尿路感染を疑う場合、結局、男性や、ある程度異常の年齢の女性であれば、
CT（出来れば造影）を撮るべきなんでしょうか？
これについては、合併症との兼ね合いもありますね。
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/training/archives/1361
今回の妊婦さんについては、撮影するべきではないですね。
仮に腎膿瘍ならばエコーでもわかりますね。
（腎盂腎炎でCTは画像ではないこと）
→（腎盂腎炎でCTは必須ではないこと）
前立腺と膀胱に異常所見があり、炎症だろうとの判断はついたのですが、前立腺炎か膀胱炎かと思い、前立腺癌の既往、尿所見などから膀胱炎と考えてしまいました。
前立腺膿瘍ははじめてみました。前立腺癌の既往があるから、前立腺の腫瘤は治療中の癌なのでは、と判断してしまいました。
平衡相でどのように造影されるのか調べてからにするべきでした(反省)。
同一施設に長くいると、その施設の領域の偏りがあって、よく見る分野、みない分野ができますが、この領域は単純CTと単純MRIでしかみない領域だったので、落とし穴でした。
気づかせていただいて、有難うございました。今回の症例でしっかり勉強いたします。
アウトプットありがとうございます。
前立腺膿瘍自体は決して頻度が高いものではありませんが、膿瘍はどこにでもできるということで、
辺縁に造影効果を有する液貯留を認めた場合は、膿瘍ではないかと疑ってみてください。
前立腺膿瘍は正当出来たものの、膀胱の所見が憩室か膿瘍か悩み、膿瘍としてしまいました。。
トンチンカンな質問かもしれませんが、これが膿瘍ではなく憩室だという理由を教えていただけますでしょうか？(恥)
ちなみに私が憩室かもと考えたのは、膀胱と連続しているように見えて、壁の染まりや内腔の低吸収が膀胱と同様だと思ったからです。
逆に膀胱周囲の膿瘍と思ったのは、前立腺膿瘍あり、また膀胱壁や周囲の脂肪織濃度上昇もあることから、一元的に考えて炎症が波及して膀胱周囲にも膿瘍形成したのかと思ってしまいました。。
教えていただけますでしょうか？よろしくお願い致します。
アウトプットありがとうございます。
＞トンチンカンな質問かもしれませんが、これが膿瘍ではなく憩室だという理由を教えていただけますでしょうか？(恥)ちなみに私が憩室かもと考えたのは、膀胱と連続しているように見えて、壁の染まりや内腔の低吸収が膀胱と同様だと思ったからです。逆に膀胱周囲の膿瘍と思ったのは、前立腺膿瘍あり、また膀胱壁や周囲の脂肪織濃度上昇もあることから、一元的に考えて炎症が波及して膀胱周囲にも膿瘍形成したのかと思ってしまいました。
その思考でほとんどよいと思います。
今回膀胱炎としましたが、膀胱内にも膿瘍がある可能性もあります。
ただ1点、膀胱の感染が壁を越えて膀胱外にあるならば、それは膀胱が破裂をしたということになります。
虫垂炎で離れたダグラス窩に膿瘍を来すことがありますが、これは虫垂炎が穿孔して、膿瘍が腹腔内を移動したためです。
膀胱に膿瘍を形成したとして、膀胱周囲にリンパ節腫大を認めることはあっても破裂しない限り膀胱周囲に膿瘍形成は起こらないはずです。
今回の症例も激しい炎症の症例でした。前立腺に膿瘍があり、膀胱への激しく炎症が及んだのですね。
膀胱憩室があって変な形だったので、前立腺周囲にも膿瘍形成したのかとも思いましたが、そうすると膀胱はどこ？？となってしまいます。
他の先生も書いていますが、膀胱周囲の脂肪織濃度上昇あるいは水の貯留とも思いましたが、膀胱壁の肥厚なのですね。
確かに加療前の膀胱内尿は加療後と比べると、少し濁っていたようにも思えます。
アウトプットありがとうございます。
＞膀胱憩室があって変な形だったので、前立腺周囲にも膿瘍形成したのかとも思いましたが、そうすると膀胱はどこ？？となってしまいます。
そうですね。膀胱そのものがあたかも膿瘍腔のように見えてしまいますね。
＞確かに加療前の膀胱内尿は加療後と比べると、少し濁っていたようにも思えます。
膿尿もしくはそれに近い尿なのでしょう。
貴重な症例ありがとうございます。
基本的なことで申し訳ないのですが、
もし単純CTのみだった場合、のう胞と膿瘍の違いはどのようなことがありますでしょうか？
単純CTでこのようなものがあったら膿瘍を疑って造影すべき、というのがありましたら教えていただけますか？
PS
いつもわかりやすいご回答ありがとうございます。
アウトプットありがとうございます。
＞もし単純CTのみだった場合、のう胞と膿瘍の違いはどのようなことがありますでしょうか？
単純CTでこのようなものがあったら膿瘍を疑って造影すべき、というのがありましたら教えていただけますか？
単純CTのみだった場合は、嚢胞と膿瘍の鑑別はしばしば困難ですが、単純性嚢胞の場合は嚢胞壁は薄く、周囲に脂肪織濃度上昇などは伴いませんが、膿瘍の場合は伴うことがあります。
例えば肝膿瘍でサイズが大きければ、よくある肝嚢胞よりは、境界が不明瞭になり周囲に浮腫を伴います。
ただし、サイズが小さい場合はやはり単純だけでは、鑑別が困難なことがあります。
尿路感染であまり造影CTを撮像することがないのですが、単純CTで熱源がどうしてもはっきりしない場合は造影を考慮してもいいのかと思わせてくれました。ありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるとおり、尿路感染を疑う場合はそもそもCTも撮影されないことが多いですね。
＞単純CTで熱源がどうしてもはっきりしない場合は造影を考慮してもいいのかと思わせてくれました。
そうですね。膿瘍などの診断は造影CTが非常に有用ですね。
関連
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/training/archives/1361
関連のページ拝見しました。これは重要な視点だと感じました。泌尿器科へのコンサル時も含め、造影の提案の基準としてよく覚えて起きます。