症例36
【症例】50歳代女性
【主訴】嘔吐、便秘
【身体所見】腸音に異常なし、左腹部に圧痛あり。
【データ】WBC 15500、CRP 4.07
画像はこちら
全結腸および一部回腸に拡張像を認めており、結腸には液貯留およびニボー像を認めています。
大腸腸閉塞を疑う所見です。
拡張しているのが結腸であると言うことに気づくことが重要です。
さて、大腸が拡張するということは、下のように当然閉塞機転は結腸〜直腸、肛門にあるということになります。
腸閉塞を見れば閉塞機転を探す！ということで、結腸を肛門側に追っていくと、
S状結腸で拡張は終わり、その先にはほぼ均一な造影効果を示す腫瘤影を認めています。
炎症などで3層構造を保ったまま粘膜下層が厚くなるのとは異なり、3層構造ははっきりしません。
腫瘍（S状結腸癌）を疑う所見です。
手術にてS状結腸癌と診断されました。
ちなみに腹側の脂肪濃度の腫瘤は卵巣の成熟嚢胞性奇形腫を疑う所見であり、こちらも手術の際に摘出され、左成熟嚢胞性奇形腫と診断されました。
なお、左の総腸骨動脈沿いにリンパ節腫大を認めており、転移が疑われます。
診断：（S状結腸癌による）大腸腸閉塞
小腸の腸閉塞の場合は、最も多いのは癒着によるものでしたが、大腸腸閉塞の原因は、
- 大腸癌(60%)＞軸捻転症(10～15%)>憩室炎。
となっています。
ですので、大腸腸閉塞を認めた場合は、腫瘍がないかを積極的に探しに行くことが重要です。
その他所見：
- S状結腸間膜や傍大動脈などに小リンパ節散見。こちらも転移の可能性あり。
- 右腎嚢胞あり。
症例36の解説動画
大腸閉塞症について
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
S上結腸癌＋大腸イレウスは分かりましたが、骨盤内の脂肪腫瘤は卵巣dermoid cystと思いながらも、腸管と連続するよう見え腸管もしくは腸管由来のものかと思ってしまいました。無念です。
アウトプットありがとうございます。
＞S上結腸癌＋大腸イレウスは分かりました
これが今回のメインですので、卵巣のはあまり深く考えなくて大丈夫です！
何時も勉強になります。
また動画サイトへの移行おめでとうございます。
お金払った方がきっちり見るのでもれなく勉強したいと考えます。
準備整い案内あればお願いいたします。
いえ、私の方で動画を提供するにあたりyoutubeですと、使い勝手が悪いので、別のものに変更しました。
動画コンテンツを見ていただくにあたり皆様にはお金はかからないのでご安心ください。
S状結腸の腫瘤部分は目にとまったものの、偶々水平方向に伸びる正常腸管壁を見ていると判断してしまいました…複数スライスで見られるのはおかしいですね…
消化管腫瘍の画像読影は苦手ですが、時々ERで便秘主訴の中高年のCTで見つけてヒヤッとすることがあるので、虫垂炎の画像集のようなまとまった症例集で演習できると非常に助かります
アウトプットありがとうございます。
＞S状結腸の腫瘤部分は目にとまったものの
閉塞機転ですので、これはおかしいと判断しなければなりません。
＞消化管腫瘍の画像読影は苦手
CTでの消化管腫瘍の診断には限界があります。かなり進行したものじゃないとわからないのが一般的です。
＞虫垂炎の画像集のようなまとまった症例集で演習できると非常に助かります
救急画像診断からすこし外れてしまいますが、また検討させていただきます。
結腸を肛門から上行結腸まで追ったのは良かったのですが、腫瘤の部分になんの違和感も覚えずスルーしていました。
脂肪濃度の大きな腫瘤に気を取られ、閉塞している場所を示さずに、これのせいで(どこかで)通過障害が起こっているのだろうと深く考えずになんとなく解答してしまいました。当たり前ですがどこが閉塞起点なのかきちんと探すことは必須だと反省しました。
アウトプットありがとうございます。
＞結腸を肛門から上行結腸まで追ったのは良かったのですが、腫瘤の部分になんの違和感も覚えずスルーしていました。
閉塞機転は肛門側ですので、どこで拡張がなくなっているのかをチェックするようにしましょう。
＞脂肪濃度の大きな腫瘤に気を取られ、閉塞している場所を示さずに、これのせいで(どこかで)通過障害が起こっているのだろうと深く考えずになんとなく解答してしまいました。
確かにかなり大きいのでアレが悪さしているようにも考えてしまいますね。
S状結腸の閉塞起点が腫瘍性というところまで考えられませんでした。
アウトプットありがとうございます。
結腸の場合、腫瘍性が最多なので、閉塞機転の発見とともに腫瘍がないかを常に意識してください。
大腸イレウス→腫瘍を疑うなのですね。勉強になりました。奇形腫が腸管に癒着しているようにも見えたので、このせいでイレウスをおこしているものだと考えてしまいました。
今回も勉強させて頂きました。
アウトプットありがとうございます。
奇形腫は今回はダミー？！でした。なぜ閉塞機転になっているのかを常に意識してください。
アウトプットありがとうございます。
＞大腸イレウス→腫瘍を疑うなのですね。勉強になりました。奇形腫が腸管に癒着しているようにも見えたので、このせいでイレウスをおこしているものだと考えてしまいました。
どこで拡張が終わっているかを追うクセをつけましょう。
またすごく大きな見落としをしてしまいました…
まずは純粋に腸管が大きいことに注目すべきでした。いくつかルーチンで見るようにしている臓器がありますが(肝・胆・膵・脾・副腎・腎・膀胱・前立腺)、逆にそのせいでか意外と腸管をしっかり見ていないことがこれまでの問題で分かりましたので、これからせめて結腸～直腸もルーチンで評価しようかなと思っています。
かろうじて、卵巣腫大に注目したのはそれほど悪くはないと思いましたが、それにしてもリンパ節は見つけたかったです。
今後また転移検索も楽しみにしています。
卵巣は(何となく？)左にしましたが、確実に左右を見分けるにはどうすればよいでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞これからせめて結腸～直腸もルーチンで評価しようかなと思っています。
そうですね。結腸の評価はルーチンにされた方がいいと思います。
＞卵巣は(何となく？)左にしましたが、確実に左右を見分けるにはどうすればよいでしょうか？
確実にというのは難しいですが、
正中よりもどちらにあるか
子宮よりもどちらにあるか
対側に正常卵巣を見つけられるか
卵巣静脈を追えるか・拡張がないか
などを参考にします。
二ボー像から閉塞機転はどこか探そうと思えました。肛門から口側に追うことで探しやすかったです。
場所は特定できたものの三層構造のことは頭から抜けてしまっていたので腫瘍を疑いながら見ていきたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞場所は特定できたものの三層構造のことは頭から抜けてしまっていたので腫瘍を疑いながら見ていきたいと思います。
そうですね。炎症の場合は3層構造が保たれているはずですので、その辺りも意識して読影するようにしてください。
今回は、腸管が拡張し始めているポイントがはっきりわかったのですが、「そこに何かある」と気づくことができず、それがS状結腸癌だと診断できませんでした。３層構造の消失、リンパ節腫脹、たしかに！！ うーん悔しい。
アウトプットありがとうございます。
＞「そこに何かある」と気づくことができず、それがS状結腸癌だと診断できませんでした。３層構造の消失、リンパ節腫脹、たしかに！！
大腸イレウスの閉塞機転の原因で最も多いものは腫瘍ですので、次回は3層構造に着目してみてみてください！
卵巣ばかりに目が行きそうになっていたところ、
「腸管の拡張→原因・起点を探さないと(^▽^)/」という基本に立ち返ることができ方向修正できました(^▽^)/
できれば、卵巣(内膜症としてしまいました(;’∀’))も
「脂肪濃度は無いかな」と少しでも立ち止まるができれば正診の可能性はグンと上がったかもしれません(^^)
ちなみに、
パっと見の印象として、
「二ボーは目立たないな」と思いました。
二ボー形成の多さと、閉塞の進行度に相関はありますか？
たとえば、
・二ボーが少ないということは、
・まだガスが溜まっていない、 あるいは、
・ガスくらいは逃げることができている、ということ。 したがって、
・閉塞してから間もない、 あるいは、
・閉塞の程度が軽度であるに違いない。
という思考回路は正しいですか？
お忙しいところ恐縮ですが、ご回答いただけますと幸いです。
何卒宜しくお願い申し上げますm(__)m
アウトプットありがとうございます。
＞二ボー形成の多さと、閉塞の進行度に相関はありますか？
どうでしょうか。これは聞いたことがありませんが、確かに時間が経過するにつれて液貯留が増えてくるのでしょう。
ニボーについては、上行結腸から横行結腸にかけて認めていますね。
S状結腸腫瘍がこのように見えるとは知らず勉強になりました。
昨日の症例で、局所の腸管浮腫を三層構造を保った壁肥厚と判断し偽膜性腸炎と間違えたのですが、炎症などによる三層構造を？保った壁肥厚は局所に見られるのではなく、上行結腸なら上行結腸全域に見られるものなのでしょうか？
また、今回の症例において、小腸の一部が腫瘍に入り込んでいると思い小腸腫瘍としたのですが、小腸腫瘍ならこのように脂肪成分が主体とはならないのでしょうか？
宜しくお願い致します。
アウトプットありがとうございます。
＞炎症などによる三層構造を？保った壁肥厚は局所に見られるのではなく、上行結腸なら上行結腸全域に見られるものなのでしょうか？
憩室炎の場合は局所に見られますが、結腸炎の場合はある程度広範に見られます。
上行結腸ならば上行結腸全域というわけではありません。見られることもありますし、横行結腸などにも及ぶ場合もあります。
＞小腸の一部が腫瘍に入り込んでいると思い小腸腫瘍としたのですが、小腸腫瘍ならこのように脂肪成分が主体とはならないのでしょうか？
小腸にも脂肪を主体とした脂肪腫ができることがあります。
腸重積を起こすことがあり注意が必要です。
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/5356
今回は、この脂肪の塊は腸管外に存在しています。
S状結腸腫瘍がこのように見えるとは知らず勉強になりました。
昨日の症例で、局所の腸管浮腫を三層構造を保った壁肥厚と判断し偽膜性腸炎と間違えたのですが、炎症などによる三層構造を保った壁肥厚は局所に見られるのではなく、上行結腸なら上行結腸全域に見られるものなのでしょうか？
また、今回の症例において、小腸の一部が腫瘍に入り込んでいると思い小腸腫瘍としたのですが、小腸腫瘍ならこのように脂肪成分が主体とはならないのでしょうか？（成熟嚢胞性奇形腫だから脂肪成分が主体？）
宜しくお願い致します。
メールいただいたあぐりさんと同じ方ですよね。
三層構造が保てていない腸管壁肥厚は腫瘍を鑑別に・・・ってコメントで頂いたばかりなのにS状結腸の肥厚による狭窄としか回答していませんでした。要反省。
アウトプットありがとうございます。
タイムリーでしたね！(^o^)
痛い体験をするほど記憶に残ります！
解説ありがとうございます。
大腸イレウスの原因は大腸癌(60%)＞軸捻転症(10～15%)>憩室炎ですね。
傾向を覚えておけば、読影しながら想定がしやすくなりますね。
しっかり覚えます。
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるとおりですね。小腸と大腸で閉塞機転の原因が全く異なります。
大腸の場合はまずは腫瘍がないか、腫瘍があれば転移がないかを探してみてください。
イレウスがあるのに気づき、閉塞機転を探していると、やはり脂肪腫に目がいってしまい、ここが閉塞機転だ！
と思いながら見つつも腸管を追うと腸管と重なっておらずあれ？
と思いながら、冠状断像で確認。
子宮とつながっているので卵巣？
イレウスと関係ないなと感じて、
拡張した腸管を追っていくと
ここか！という感じでした。
分かりやすい閉塞部位だと思い、
ホットしました。
小腸イレウスはもっと複雑なものが多いと思います。
小腸イレウスの、症例集とか作って頂きたいです。
今日もありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
＞拡張した腸管を追っていくと
ここか！という感じでした。
分かりやすい閉塞部位だと思い、
ホットしました。
同定できてよかったです。
＞小腸イレウスの、症例集とか作って頂きたいです。
過去の復習をされるだけで症例集になっているようにしているつもりです。
よろしくお願いします。
いつもありがとうございます！
S状結腸の腫瘍からの大腸閉塞と所見を述べることはできたのですが、はずかしながら卵巣腫瘍を（ずいぶん上にありすぎるなぁなどと思いながらも）膀胱と思い込んでいました。本来の膀胱が水平断でわかりずらいような気がしたのですが、卵巣腫瘍により肛門側に圧排されているのでしょうか？子宮の境界も不明瞭で同定がいつも難しいと感じています。
医師になって自分が困ったり周りを困らせないように、解剖学的な位置関係をしっかり学んでおきたいです…。
アウトプットありがとうございます。
＞卵巣腫瘍により肛門側に圧排されているのでしょうか？子宮の境界も不明瞭で同定がいつも難しいと感じています。
ですね。おっしゃるように圧排されています。
冠状断像では、41/65あたりで上から成熟嚢胞性奇形腫→子宮→膀胱の順に並んでいます。
横断像では、107/124あたりに子宮がみえ、109/124あたりに膀胱が見えています。
今回のように腫瘍があって膀胱が下方に圧排されていたり、
腹水貯留が目立って膀胱が見つけにくかったり、
そもそも今回もですが膀胱内の尿が少なくて同定しにくいということもあります。
正常解剖の同定はとくに付属器は難しいケースもありますが
今回参加中常に意識してみてください。
今回もとても勉強になりました！
大腸イレウスを見たら腫瘍を探せ。教訓にします。
大腸癌のCT上の見え方がよく分からなかったので、解説いただきありがたかったです。
先生のこの講座は本当に日々の読影に生きています！まだまだではありますが、見るべき・押さえるべき点が段々わかってきて、ポイントを押さえてレポートが書けるようになってきたと思います。
ここで勉強した疾患にあたったらまたここに戻り復習し、講座と実務とで相乗的に学べている気がしています。
この講座を申し込んで本当に良かったです。
これからもよろしくお願いします！
アウトプットありがとうございます。
＞大腸イレウスを見たら腫瘍を探せ。教訓にします。
ですね。見つけたらさらに転移の有無を検索せよ！ですね。
＞先生のこの講座は本当に日々の読影に生きています！まだまだではありますが、見るべき・押さえるべき点が段々わかってきて、ポイントを押さえてレポートが書けるようになってきたと思います。
ありがたきお言葉ありがとうございますm(_ _)m
卵巣腫瘍はいつも連続性がわかりにくく，本当に卵巣でいいのかと不安になります．今回は内部不均一のような感じからは奇形腫らしさがありますが，やはりMRIで精査となるのでしょうか．
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるようにサイズも大きくてびっくりしてしまうかも知れませんね。
基本、骨盤内に脂肪を含有する腫瘍を見つけた場合、頻度的に成熟嚢胞性奇形腫で問題ありません。
その場合、MRIとならずにフォローされることもしばしばあります。
今回は大反省です。大腸の拡張を糞便による機械性イレウスとし、大腸癌のガも出て来ませんでした。又、直腸から口側へ追っていったのですが、閉塞基点を探しに行く思考もすっかり忘れていてスルーしてしまいました。あと、成熟嚢胞性奇形腫（当初子宮筋腫と思っていました。）に目が行ってしまいました。冠状断で上から膀胱→子宮→直腸と見えるはずと考え直し、脂肪成分の腫瘍を膀胱と考えてしまい、子宮を相対的に白いので血性腹水か？と迷走してしまいました。どうしても、女性の骨盤腔内に混乱させられてしまいます。
アウトプットありがとうございます。
>大腸の拡張を糞便による機械性イレウス
方向性は間違えていないですね。最後の詰めですかね(^_^;
>成熟嚢胞性奇形腫（当初子宮筋腫と思っていました。）に目が行ってしまいました。
これはついこれが何か原因となっていると考えてしまいがちですよね。
今回は脂肪濃度であることに気付いていただき、奇形腫と判断していただけたらと思います。
>どうしても、女性の骨盤腔内に混乱させられてしまいます。
女性の骨盤臓器はCTでの評価が難しく通常はMRIで行います。
逆に言えばCTではわかりにくいということです。
ですので、例えば腫瘤があったとして、それが卵巣由来なのか子宮由来なのかさえしばしばCTでは分からないこともありますね・・。
いつもお世話になっております。
イレウスは難しいですね。
虫垂同定ブートキャンプの様に閉塞起点同定シリーズもやっていただけたら嬉しいなと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞虫垂同定ブートキャンプの様に閉塞起点同定シリーズもやっていただけたら嬉しいなと思います。
同じような要望がありますので、いつかやりたいとは思っていますが現状は症例を集めている段階です(^_^;)
冠状断像ではちょうど閉塞部位の背側のスライスが含まれておりませんでした．
もし画像があればそれをふくめご提示いただけるととても参考になります！
アウトプットありがとうございます。
確かに・・・。画像足りてなかったかなと思って見てみるとこの範囲しか冠状断像が作られていませんでした。
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/training/wp-content/uploads/2021/03/case36scout.jpg
ただしその後病変部を含んだ冠状断像のthin sliceがありましたので提示します。
https://imaging-diagnosis.com/view//L6z9xF6K
骨盤内腫瘍（おそらく卵巣腫瘍）に見事に引っかかってしまいました。S状結腸から口側の大腸が拡張しているなあ、と思いましたが、この腫瘍による圧迫はないなあ、と済ませてしまいました。だから？ともう一歩出ませんでした。
「思い込み注意」とこの講座で何回も感じたり、指摘してもらっていますが、また同じことをしてしまいました。反省しきりです。
アウトプットありがとうございます。
＞骨盤内腫瘍（おそらく卵巣腫瘍）に見事に引っかかってしまいました。
これに引っ張られる方は多かったかもしれませんね(^_^;)
＞「思い込み注意」とこの講座で何回も感じたり、指摘してもらっていますが、また同じことをしてしまいました。反省しきりです。
1人当直やその後の経過やレポートが確認できない場合は、思い込みのまま終わることもあると思います。（私もあります・・・）
この講座では「思い込み」であったことにも気づけると思いますので、残り有効活用してください。
こういう時に系統的読影法は強いですね。結腸の閉塞部位の同定と壁の肥厚までは分かりましたが、なぜ？？でした。
横からチラッと父が覗いてきて、大腸癌だなと一言。(父は大腸癌の専門です^^;)
とても勉強になりました。
今週のP.Sは、継続は力なりだなぁと思いながら読ませていただきました。
アウトプットありがとうございます。
＞こういう時に系統的読影法は強いですね。
そうですね。腸閉塞は現場でパニック状態になることもありますので、そんなときこそ系統的読影法です。
＞横からチラッと父が覗いてきて、大腸癌だなと一言。(父は大腸癌の専門です^^;)
な、、、…!! (;ﾟдﾟ)
そうなんですね。
＞今週のP.Sは、継続は力なりだなぁと思いながら読ませていただきました。
P.S.へのツッコミありがとうございます。
結果オーライでしたが、食事も喉を通らない恐怖体験でした・・・。
貴重な学びの機会をいただき誠にありがとうございます。今回学ぶべきポイントではないかもしれませんが、右卵巣はどのスライスで指摘できますでしょうか。ご教授いただけると幸いです。
アウトプットありがとうございます。
50歳代ですので、特にCTでは確認できないことも多いです。
子宮の右側にある105/124あたりにあるかもしれません。