大腸閉塞(大腸の腸閉塞)のCT画像診断｜原因・閉塞性大腸炎(閉塞性腸炎)と治療

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先に結論：大腸閉塞(大腸の腸閉塞)とは

大腸が詰まって便やガスが通らなくなる状態です。小腸の腸閉塞(多くは癒着)と違い、原因の多くは大腸がんで、次いでS状結腸軸捻転、憩室炎などです。特に高齢者では、まず大腸がんと軸捻転を考えます
症状はお腹の張り(腹満)・便やガスが出ない・腹痛で、嘔吐は小腸閉塞より遅れて出ることが多いです
造影CTで、拡張した大腸がどこで細くなるか(閉塞部位)と原因(腫瘍の壁肥厚、ねじれ)を確認します。盲腸が大きく(最大径9cmを超えるなど)ふくらむと破裂の危険があり、急ぎの対応が必要です。閉塞部より口側に閉塞性大腸炎が起こることもあります
治療は、がんでは大腸ステントや経肛門イレウス管で減圧してから手術、S状結腸軸捻転では内視鏡でねじれを戻すのが一般的です

※お腹が張って便もガスも出ないときは、すぐに受診してください。

大腸腸閉塞（大腸閉塞、結腸閉塞）とは？

小腸と異なり、大腸が閉塞しているときは、ほとんどが癌のような機械的閉塞があるため、造影CTを施行し閉塞部位の評価をする。
原因としては、大腸癌が60%以上を占め(Muldoon 2021)、ほかに軸捻転症・憩室炎。その他、虚血性腸炎、放射線腸炎、腸重積、宿便など。
左側結腸に多い。内腔が比較的細く、便が固くなるため詰まりやすいと考えられている。
軸捻転で最も頻度が高いのはS状結腸。
高齢者の大腸閉塞を見た場合は、大腸癌か結腸軸捻転の可能性を考慮し、原因検索する。
臨床症状は、腹痛や腹満、便秘、嘔気・嘔吐など。
閉塞部位の口側に炎症性潰瘍性病変を生じることがあり、閉塞性大腸炎という。
治療は、大腸癌による閉塞では①腸閉塞に準じた治療、②経肛門的イレウス管や大腸ステント留置で減圧したうえでの待期手術。S状結腸軸捻転では内視鏡的整復が一般的。WSESの2017年ガイドラインでは、大腸閉塞・穿孔の評価にはCTが最良の画像検査とされています。左側大腸癌による閉塞では、使用できる施設なら自己拡張型金属ステント(SEMS)が緊急手術に比べて利点があるとされる一方、切除可能例での長期的な腫瘍学的影響はまだ検討中です。欧州消化器内視鏡学会(ESGE)の2020年ガイドラインでは、造影CTで評価したうえで、根治可能な左側大腸癌による閉塞に対し、緊急切除の代わりとして手術までの橋渡しのステント留置を患者と相談して選ぶことが推奨されています(強い推奨)。ステント後の切除までの間隔は約2週間が提案され、緩和目的ではステントが第一選択とされています。

大腸閉塞の原因:大腸癌(60%以上)、軸捻転(S状結腸が最多)、憩室炎、その他(虚血性腸炎・放射線腸炎・腸重積・宿便)

症例　60歳代男性

colonileus

上行結腸に全周性の壁肥厚を認めています。
3層構造ははっきりせず腫瘍を疑う所見です。
またその周囲にリンパ節を認めており、転移が疑われます。

腫瘍の口側の上行結腸〜盲腸に著明な拡張および便貯留を認めています。

上行結腸癌による大腸閉塞（結腸閉塞）を疑う所見です。

症例　70歳代女性　6週間続く間欠的な嘔吐

腹壁ヘルニアによる大腸閉塞造影CT横断像
引用：Radiopaedia(Large bowel obstruction secondary to ventral hernia)

造影CT横断像。前腹壁のヘルニアに脂肪と結腸が脱出しており、その口側の右側結腸がガスで拡張している。ヘルニア門が閉塞部位(移行部)であった。

閉塞性腸炎とは？

大腸がんなどで大腸の機械的閉塞部位の口側の腸管に発生する非特異的炎症性の潰瘍性病変。
原因は大腸がんが多いが、憩室症などの良性の狭窄でも起こる。
腸管内圧の上昇と腸管壁の伸展による血流障害(虚血)が原因と考えられており、大腸閉塞の患者の1〜7%に起こると報告されている(Gratama 1995)。
CT所見は全周性の粘膜下層の肥厚を認め、虚血性腸炎や、他の結腸炎と紛らわしい。

閉塞性腸炎のCT所見：腫瘍部との見分け方

	腫瘍(癌)の部分	閉塞性腸炎の部分
壁の厚み	不整に厚い(平均2.0cm)	全周性になめらかに厚い(平均1.0cm)
造影	不均一なことが多い	均一なことが多い(70%)。target sign(層状)は20%
位置	閉塞部	多くは腫瘍のすぐ口側に連続(20例中18例)

大腸癌の口側に虚血性腸炎を伴った20例の検討で、CTで腫瘍部と虚血部を区別できたのは75%でした(Ko 1997)。

虚血性腸炎を疑う場合もその肛門側に腫瘍が隠れていて、閉塞性腸炎の可能性もあるので、注意が必要です。

大腸閉塞のCTでチェックすること

閉塞部位と原因：拡張した大腸を追い、細くなる所(移行部)に腫瘍・ねじれ・憩室炎がないかを見る。口側には便の貯留が目立つ。
盲腸の大きさ：遠位大腸癌の閉塞72例では、盲腸の最大径9cm超・回盲部での径7.5cm超が切迫穿孔と関連しました(Sabbagh 2018)。

参考文献

Jaffe T, Thompson WM. Large-Bowel Obstruction in the Adult: Classic Radiographic and CT Findings, Etiology, and Mimics. Radiology. 2015;275(3):651-663. PubMed
Muldoon RL. Malignant Large Bowel Obstruction. Clin Colon Rectal Surg. 2021;34(4):251-261. PubMed
Pisano M, Zorcolo L, Merli C, et al. 2017 WSES guidelines on colon and rectal cancer emergencies: obstruction and perforation. World J Emerg Surg. 2018;13:36. PubMed
van Hooft JE, Veld JV, Arnold D, et al. Self-expandable metal stents for obstructing colonic and extracolonic cancer: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2020. Endoscopy. 2020;52(5):389-407. PubMed
Alavi K, Poylin V, Davids JS, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colonic Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis Colon Rectum. 2021;64(9):1046-1057. PubMed
Gratama S, Smedts F, Whitehead R. Obstructive colitis: an analysis of 50 cases and a review of the literature. Pathology. 1995;27(4):324-9. PubMed
Ko GY, Ha HK, Lee HJ, et al. Usefulness of CT in patients with ischemic colitis proximal to colonic cancer. AJR Am J Roentgenol. 1997;168(4):951-6. PubMed
Sabbagh C, Siembida N, Yzet T, et al. What are the predictive factors of caecal perforation in patients with obstructing distal colon cancer? Colorectal Dis. 2018;20(8):688-695. PubMed