症例28
【症例】40歳代女性
【主訴】発熱、黄疸
【身体所見】体温40度、顔面に黄疸著明。上腹部に圧痛あり。
【データ】AST/ALT=173/54、ALP 721、LDH 238、γ-GTP 729、T-bil 13.62、PT 13.7、PT-INR 1.20、WBC 16200、CRP 3.69
画像はこちら
肝胆道系酵素の上昇を認めています。
肝臓の門脈の両側に低吸収域を認めています。
両側に認めることからしばしばtramline（路面電車の路線）状と表現されます。
これはperiportal collarと言われ、門脈の浮腫を反映する所見です。
periportal collarの原因には、
- 肝外傷：肝裂傷や肝静脈圧上昇による。
- 肝硬変、特に原発性胆汁性肝硬変(primary biliary cirrhosis;PBC)
- 急性肝炎
- 急性胆嚢炎
- 胆管炎:原発性硬化性胆管炎(primary sclerosing cholangitis;PSC)など
- 肝移植後拒絶反応
- 肝門部腫瘍(リンパ節転移など)
- 右心不全
- 骨髄移植(微小静脈閉塞による)
- その他：肝膿瘍、低蛋白血症、敗血症、急性膵炎、炎症性腸疾患、急性腎盂腎炎、粘液性の胆管細胞癌など。
といったものがあります。頻度の多いものを太線にしています。
なおこの症例においては、冠状断像の方が、periportal collarがわかりやすいかもしれません。
MRIも撮影されています。
periportal collarはMRIのT2強調像でより明瞭になります。
門脈の周囲をベタッと縁取るように高信号域を認めています。
参考症例です。
こちらの症例では、今回の症例よりもperiportal collarがより明瞭ですね。
また肝表などに腹水貯留を認めています。
40歳代の女性とは言えこの量は正常範囲ではないです。
そして、胆嚢の壁肥厚を認めています。
ですので、すぐに胆嚢炎！！と考えてしまいがちですが、今回認めているのは漿膜下の浮腫です。
この症例はかなり目立ちますが、胆嚢の漿膜下浮腫はこのように外側の低吸収域が肥厚します。
胆嚢の内腔は虚脱し、内膜の肥厚は認めていません。
MRIのT2強調像ではこの所見がより明瞭です。
このような胆嚢の漿膜下浮腫を生じる原因としては、
- 右心不全
- 低蛋白血症
- 急性肝炎
- 肝硬変
などが知られています。
この症例において、臨床的にも胆嚢炎の可能性も考えられましたが、その後のエコー検査において胆石は認めませんでした。
実はこの方には隠していた病歴として、アルコール性肝障害がありました。
総合的に、急性肝炎（アルコール性）と診断されました。
診断：急性肝炎（アルコール性）
この方の加療後（入院により保存的治療、断酒）のCTです。
periportal collarは軽減し、胆嚢の漿膜下浮腫はどこへやら！？ですね。
いずれも非特異的な所見であるため、所見の組み合わせや臨床情報を参考にすることが重要です。
肝炎を示唆する画像所見は、
- Periportal edema →CTでは門脈周囲低吸収域:periportal collar。 MRIではT1WIで低信号、T2WIで高信号:periportal abnormal intensity:PAI
- 肝腫大
- 単純CTで低吸収化
- 早期動脈相で異常濃染(全体にモヤモヤ)＝early patchy enhancement
- 肝動脈の拡張
- 腹水
- 胆嚢壁の肥厚
- 脾腫
- 肝周囲のリンパ節腫大
があります。
関連：
その他所見：
- 右少量胸水あり。
- （両側卵巣は生理的範囲内です。）
症例28の動画解説
急性肝炎の画像所見、periportal collar、胆嚢浮腫性壁肥厚について
症例28のQ&A
- 急性肝炎見抜けなかったです。。。
- 急性肝炎→必ず画像で所見があるというわけではないですが、
所見があった場合にはヒントになりますので覚えておいてください。
- 虚脱した胆嚢を血管拡張と診誤り、完全に間違えてしまいました。（良く見ると内腔があります。）胆嚢の漿膜下は、あんなに浮腫るんですね…初めてみました。覚えて起きます。
- 今回はちょっと極端な例ですが、漿膜下浮腫を覚えておいてください。
- 膵頭部が腫れているように見えてしまいました。
- おっしゃるように少し大きく見えますが、有意ではないと思います。
- 胆嚢内に索状物が入り込んでいるのかとしばらく考えていました。漿膜下の浮腫であのようなCT像になることを初めて知り勉強になりました。
- ちょっと今回は極端な例ですが、漿膜下浮腫を覚えておいてください。
- 胆嚢がなにかおかしいとは感じたのですが、漿膜下層の浮腫とはわかりませんでした。肝炎は特異的な所見はないのですね。
- ちょっと極端な例ですが、漿膜下層の浮腫、覚えておいてください。
- 所見を拾えたけれど、それが何の疾患かというところが弱く、新しい知見を得ました。
- 画像だけで診断する疾患ではありませんが、画像がヒントになることがあるので覚えておいてください。
- 胆のう内に見える白い線は何だろうと思いましたが内膜だとは思いませんでした。
- ですよね。ちょっと極端な例でしたが、その後のCTで全くなくなっているでもともとそういう人ではないということですし勉強になる症例です。
- periportal collarに気づかず、また胆嚢漿膜下浮腫について成因も画像も未知だったので非常に勉強になる症例でした
- 慣れていないとちょっと気付きにくかったかもしれません。
- 胆嚢周囲の浮腫の症例は,浮腫の形状が胆嚢のようにも見え内腔にある壁肥厚していた胆嚢が何なのかわからないまま回答をしていました。
- ちょっと今回は極端な例ですが、漿膜下浮腫と内膜肥厚の違いを体感してください。
- 「なんとなく似ている」画像所見を調べて、
黄色肉芽腫性胆嚢炎と書いてしまいましたが、
やはりその場合もあくまで炎症の主座が胆嚢にないとダメですね(-_-;)
その場合、造影効果が見られたり、胆石がベースにあったりしますか？periportal collar自体はよく(画像の勉強で)目にする所見ではありますが、
今一度復習しておきます。 - 黄色肉芽腫性胆嚢炎は慢性胆のう炎の一つで、今回のように明瞭な低吸収にはなかなかならないと思われます。
また肥厚しているのは今回漿膜下層ですね。
- 単純CTで実質の低下を確認できていたら、もう少し急性肝炎を疑えたかもしれません。でも造影しかないときも多いですもね。
- そうですね。病院やオーダー医にもよりますが、当院の場合は、造影CTを撮影する際には、単純を省略する人が多いですね。
- 胆嚢内に造影剤と同程度の漏出があると思ってしまったのですが，胆嚢そのものだったのですね．胆嚢動脈瘤かと思いました
- そうなんです。内腔がぺしゃんこになっており、漿膜下層の肥厚がかなり目立つ症例です。
- 本症例でperiportal collar＋胆嚢の漿膜下浮腫の所見から肝炎の他、胆管炎は鑑別にはあがりますか。画像のみでは鑑別は難しく感じました。またperiportal collarと胆管拡張をいつも間違えてしまいますが判別方法をお教えください。
- ＞本症例でperiportal collar＋胆嚢の漿膜下浮腫の所見から肝炎の他、胆管炎は鑑別にはあがりますか。
おっしゃるように胆管炎も鑑別には挙がります。
ただし胆管炎は胆管拡張を伴っているケースが多く今回の症例ではそのような所見は認めません。
MRIにおいても閉塞機転を疑うような所見も認めず、可能性は下がると思われます。＞periportal collarと胆管拡張をいつも間違えてしまいますが判別方法をお教えください。
これは実際難しいケースも多々あります。
併存してる場合はどっちがどっちかわからないこともあります。
periportal collar＝浮腫
胆管拡張＝液貯留
ですので、一般的にCT上は胆管拡張の方が低吸収と言われますが、なかなか難しいです。あとは
periportal collarは門脈の両側
胆管拡張は門脈の片側総胆管の拡張の有無などをヒントに鑑別していきます。
- 胆嚢漿膜下浮腫は、以前一度見たことがあり、なんだこれ？と思い、
先生のサイトで以前勉強したので、いち所見としては認識できたのですが、、
実際のところ、胆嚢の肥厚、炎症との区別がついておりませんでした。
今回で、ようやく違いが理解できました。次回は経験を活かしたいです。 - そうですね。漿膜下浮腫と粘膜の肥厚の違いを意識してみてください。
わかりにくい症例もたまにありますが。
- 所見はほぼ全部取ったのに、なぜか診断を心不全によるうっ血肝なんてしてしまいました。。
発熱あり、心拡大がないのに、、、恥ずかしい限りです。 - そうですね。おっしゃるようにうっ血肝でも同様の所見が見られますね。
- 画像所見は胆嚢の所見以外はわかったのですが、急性肝不全と診断してしまいました。きちんと定義を確認しておくべきでした。みなさんが書かれているように、胆嚢を同定するのが難しく思いました。ぺちゃんこで内腔がわからなくなっているので、嚢構造をしめす胆嚢をうまく想起できませんでした。
- 今回は目立つ症例ですが、ここまで漿膜下浮腫が起こり、軽快後には見事になくなっているその違いをよく体験しておいてください。
- 急性肝炎が思い浮かばず、しっくりこないと思いながら胆嚢炎としてしまいました。
- 胆嚢粘膜の肥厚、漿膜下浮腫の違いを次回から意識してみてください。
- 急性肝炎の所見、勉強になりました。こういうふうな所見が出るということを知りませんでした。
- 急性肝炎、胆管炎の画像は難しいですが、共通しているところもあります。
是非この機会に覚えておいてください。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
大変勉強になりました。ありがとうございます。
今回のような胆のうの漿膜下浮腫と胆嚢炎の胆のう壁肥厚の鑑別方法があれば教えてください。
アウトプットありがとうございます。
＞胆のうの漿膜下浮腫と胆嚢炎の胆のう壁肥厚の鑑別方法があれば教えてください。
混在することがあるので厳密な鑑別はできませんが、胆嚢炎の場合は胆嚢に緊満感があり、腫大を認めます。
今回は胆嚢は丸く見えますが内腔は虚脱しています。
また漿膜下浮腫の場合は今回のように著明な低吸収となるのが特徴です。
胆嚢炎は胆嚢の粘膜の肥厚で、肝炎は胆嚢の漿膜下の浮腫という違いがあるのですね！胆管炎との鑑別が難しいとのことで、胆嚢の漿膜下の浮腫を見た時は注意しようと思います。
上行結腸の肥厚もあるのかと思ったのですが、こちらは三層構造とはいえないですかね、、
アウトプットありがとうございます。
＞上行結腸の肥厚もあるのかと思ったのですが、こちらは三層構造とはいえないですかね、、
いえ、3層構造ですね。
経過を追ってみないと何とも言えないですが、粘膜下層の低吸収域は浮腫や液貯留よりも低吸収であり、脂肪変性を来している可能性がありますね。
こちらの4分25秒あたりから見てください。
target fat patternについて解説しています。
他の方のコメントにも記載しましたが、加療後に戻っておりますのでやはり粘膜下層の浮腫による肥厚でよさそうです。
炎症が局所的に波及して肥厚しているのだと考えます。
L/Dから肝細胞障害というよりは胆汁鬱滞が示唆され、胆管壁の造影効果、乳頭部の高吸収域からは胆管閉塞による胆管炎かなあと思いました。
アウトプットありがとうございます。
確かに胆管炎は否定しきれませんが、胆管壁の肥厚は総胆管よりは、より肝臓に近い総肝管部分に目立ちますので、炎症が波及したのではないかと考えます。胆管炎ならば肝内胆管も開いて欲しいところです。ただ、これだけで胆管炎ではないとは言えないですね・・・。
総胆管の壁肥厚があると思ったのですが、正常ですか？
アウトプットありがとうございます。
正常ではありませんね。壁肥厚をとくに肝に近い部位で認めています。炎症波及による肥厚と考えます。
いつもとても楽しく，「お値段以上！」と思いながら勉強させていただいています．
誠実なサービス精神にも感謝しております！
上行結腸の三層構造は加療後のCTで消失しているのをみると浮腫性の変化では？と考えてしまいます．脂肪変性は慢性の所見との認識は間違っているでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
嬉しい感想ありがとうございます(^^)
＞上行結腸の三層構造は加療後のCTで消失しているのをみると浮腫性の変化では？と考えてしまいます．脂肪変性は慢性の所見との認識は間違っているでしょうか？
そうでした。加療後のCTがあるのでした。
確かに加療後は認めておりませんので、局所的に肝炎の炎症が波及して壁肥厚を認めているのだと考えます。
脂肪変性はおっしゃるように慢性の所見ですので、加療後に戻るということはありません。
いつも有難うございます。
胆管や胆嚢の所見が一番派手に見えたので、炎症の主座が、胆管や胆嚢にあると飛びついてしまいましたが肝臓なんですね(・o・)
でもよく考えると、検査値がALTよりAST優位、ΓGTP高値だったので、アルコール性肝炎っぽいですね。
p.s. 渡したチョコを自分で半分食べちゃうところに笑いました笑 でもいい思い出になると思います！
アウトプットありがとうございます。
＞でもよく考えると、検査値がALTよりAST優位、ΓGTP高値だったので、アルコール性肝炎っぽいですね。
病気がみえるを開いてみました。
AST優位
・急性肝炎（初期）
・急性肝不全
・肝硬変
・肝細胞癌
・アルコール性肝障害
・うっ血性心不全
ALT優位
・急性肝炎（回復期）
・慢性肝炎
・非アルコール性脂肪肝
と記載がありました。
確かにアルコール性肝障害に合致します。
また黄疸の鑑別では、胆管拡張の有無が重要であり、拡張があれば閉塞性黄疸となります。
今回は胆管拡張がありません。
その場合、
AST↑、ALT↑ならば、
・急性肝炎
・慢性肝炎
・肝硬変
・肝癌
・自己免疫性肝炎
・薬剤性肝炎
ALP↑、γ-GT↑ならば、
・原発性胆汁性肝硬変
・薬物性肝障害
・原発性硬化性胆管炎
と記載がありました。
今回はこれらの数値はいずれも上がっていますので、いずれも鑑別には挙がりますね。
アルコール性肝障害としても矛盾しないですね。
＞渡したチョコを自分で半分食べちゃうところに笑いました笑 でもいい思い出になると思います！
こちらにツッコミありがとうございます。
本人は「もらったモノを食べるのはおかしい、もう3月は返さない。」
と言ってますが・・・(^_^;)
いい思い出というか、世の中そんなに甘くはないという経験になったのかもしれません。
いつも素晴らしい症例や解説動画をありがとうございます。虫垂ブートキャンプもですが、今まで見えてなかったものが、少しずつ見えるようになったことが感動です。
ところで今回の症例について臨床症状からは急性肝炎を疑うも所見取りは全くだったのですが、腸管壁についての質問です。初見時胃壁や上行結腸の壁の構造が目立つ印象も、その割に周囲の脂肪織濃度はそうでもないと考え、所見として保留としました(脂肪変性の概念を今回知りました)。ただ、横断像80/131前後は周囲の脂肪織濃度上昇があると取り、炎症の波及と考えました。経過からは炎症の波及と言えるとのことでしたが、治療前の画像だけでは炎症の波及と取るのは取り過ぎでしょうか。宜しくお願い致します。
アウトプットありがとうございます。
＞今まで見えてなかったものが、少しずつ見えるようになったことが感動です。
そのように言っていただいて大変嬉しいです(^^)
＞横断像80/131前後は周囲の脂肪織濃度上昇があると取り、炎症の波及と考えました。経過からは炎症の波及と言えるとのことでしたが、治療前の画像だけでは炎症の波及と取るのは取り過ぎでしょうか。宜しくお願い致します。
横断像80/131前後に見えているのは十二指腸の下行脚であり、おっしゃるように周囲に脂肪織濃度上昇を伴っています。
上行結腸の粘膜下層の肥厚とともに、ここの部分にも炎症が波及していると考えて良いと思います。
取り過ぎではないと考えます。
動画解説をありがとうございます。
「急性肝炎の患者のエコーをしてみると、胆嚢は腫れていないが、胆嚢壁は厚くなっているよ。」って教わったことがあります。今回の症例と同じようなものを見ているのかしら。
アウトプットありがとうございます。
＞「急性肝炎の患者のエコーをしてみると、胆嚢は腫れていないが、胆嚢壁は厚くなっているよ。」って教わったことがあります。今回の症例と同じようなものを見ているのかしら。
同じですね。
急性肝障害・急性肝不全では、胆嚢は胆嚢壁肥厚・胆嚢内腔虚脱を認めます。
胆嚢壁肥厚の原因は、炎症波及、胆嚢拡張不全に伴う変化、低アルブミン血症やリンパのうっ滞が考えられています。
一方、胆嚢内腔の虚脱は、胆汁産生障害による胆汁量の低下が原因としてあげられ、急性胆嚢炎との鑑別のポイントとなります。
引用：
レジデントノート Vol.22 No.14(増刊)2020 p111
自分も発熱、横断、季肋部痛の３徴をみとめ、肝胆道系酵素と炎症反応上昇をみとめ、画像所見は微妙だが肝に近い側の胆管壁肥厚をみとめたことから胆管炎と書いてしましました。またその原因を考えたとき、ほかの方も仰っていたように膵頭部がもりもりしているようにみえたためファーター乳頭をふさいでしまって胆管炎、胆のう炎になっているのではないかと推測してしまいました。
冠状断像22-24/51の総胆管をみたときに膵頭部あたりで急に追えなくなることからも上記のように考えました。。
そこで質問ですがこの冠状断像22-24/51の総胆管が途中で追えなくなったり膵頭部がもこもこしているように見えるのは単なる正常所見なのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞そこで質問ですがこの冠状断像22-24/51の総胆管が途中で追えなくなったり膵頭部がもこもこしているように見えるのは単なる正常所見なのでしょうか？
正常所見ではなく、胆管壁が肥厚しているのも、十二指腸や上行結腸に炎症所見を認めているのもいずれも炎症波及によるものと考えます。
ただ、この画像だけで胆管炎はないとは言えないですね。
総胆管についてはMRIでは追うことができ、また総胆管には拡張は認めておらず、総胆管結石のような閉塞機転は同定できないので、MRIと合わせるとやはり肝炎なのだろうと考えられます。
そういう意味ではMRIも提示するべきだったと反省しています。
急性肝炎で胆嚢は虚脱するのですね。確かにいつもしぼんでいる気がします。漿膜下浮腫と虚脱はセットになることが多いのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞漿膜下浮腫と虚脱はセットになることが多いのでしょうか。
他の方のコメントに記載のあるエコー所見(レジデントノート Vol.22 No.14(増刊)2020 p111)には虚脱と記載があります。
たしかに虚脱していることが多い印象ですが、今回のように完全に虚脱している訳ではない症例も割とある印象です。
貴重な症例ありがとうございます。
漿膜下浮腫について、勉強になりました。
今回の胆のうの漿膜下浮腫の中に散見される線状の高吸収は静脈でしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞今回の胆のうの漿膜下浮腫の中に散見される線状の高吸収は静脈でしょうか？
血管であることは確かで、恐らく静脈なのだと思われます。