造影CTで白くならない所の意味｜くさび形の造影不良と正常の見分け方

造影CTで白くならない所とは、白くなるはずなのに造影剤の入った血が届いていない所のことです。腎臓の一部が黒く抜けた造影CTを前に迷うハジメくんと一緒に、くさび形になる理由と、正常なのに黒く見える「にせもの」の見分け方、CT値での確かめ方を整理します。

目的から読む: 白くならない所とは / くさび形になる理由 / 正常との見分け方 / CT値で確かめる / もともと白くならない所 / 血管の中の造影欠損 / 確かめる順番

造影CTで白くならない所とは 血が来ていないサイン

造影CTで白くなるのは、造影剤の入った血が届いた所です。造影剤は腕の静脈から入り、血に乗って動脈から臓器へ運ばれます。だから、ふつうは白くなるはずの臓器の一部が白くならなければ、そこに血が来ていないと考えます。

血が来ていない所は単純CTでは見えにくい

血が来なくなってすぐは、組織の濃さ(CT値)はまだあまり変わりません。そのため単純CTでは、まわりとほとんど同じ灰色で見えないことが多いのです。造影すると、血が来ている所だけが白くなり、血が来ていない所が黒く浮かび上がって見えてきます。

急な腹痛や背中の痛みで、腎臓・脾臓などに血が来ていない所(梗塞)を探したいときに造影CTが役立つのは、このためです。腎臓の例(腎梗塞)の原因・症状と実際の造影CTは腎梗塞とは?原因・症状と造影CT画像所見で見られます。

造影不良がくさび形になる理由 血管の受け持ち範囲

血が来ない所の形は、詰まった血管が受け持っている範囲の形になります。血管は木の枝のように、根もと(臓器の中心側)から先(表面側)へ分かれて広がります。1本の枝が詰まると、その枝より先がまとめて白くならないので、腎臓や脾臓では中心側がとがり、表面側が広いくさび形になりやすいのです。

腎梗塞41か所を見た報告では、くさび形の限局した梗塞が最も多く、腎臓全体の梗塞や多発する梗塞もありました(Suzer 2002)。腎臓の表面を包む膜(被膜)の側から来る細い血管で、梗塞の外側に薄い皮質のふちだけが白く残ることがあり、cortical rim signと呼ばれます。腎梗塞12例の検討では、47%の梗塞でこのサインが見られました(Wong 1984)。

腎臓の感染(急性腎盂腎炎)でも、くさび形や帯状に白くなりにくい所が出ます。腎盂腎炎と腎梗塞はCTの所見の多くが似ていて、cortical rim sign が見分ける手がかりになると報告されています(Bankoff 1984)。熱や尿の所見、痛みの経過と合わせて考えます。腎臓のほかの見方は腹部CTの腎臓の読影ポイントで、肝臓でのくさび形の低吸収域は肝梗塞とは?CT画像所見で見られます。

黒く見えても正常な「にせもの」 あとの相で見分ける

造影で黒い所が、全部「血が来ていない」わけではありません。造影剤がまだ届いていないだけの正常な黒さがあります。代表が、動脈相の腎臓の内側(髄質)と、動脈相の脾臓のまだらです。見分ける手がかりは、あとの相(門脈相・平衡相など)でも黒いままかです。ただし、これだけで本物を除外はできません。

• 腎臓: 早い時間は外側の皮質が先に白く、内側の髄質は黒っぽい。時間がたつと腎臓全体が白くそろう(Yuh 1999)。
• 脾臓: 動脈相では、正常でもまだら(しま模様)に白くなることがある。時間がたつと均一になる(Glazer 1981)。
• 本物: あとの相でも黒いまま残れば異常を疑う。ただし腎梗塞でも、あとの相や後日のCTで逆に白っぽく見えるflip-flop enhancementが37人中5人にあった(Suzer 2002)。あとの相で黒さが消えても、形や左右差がおかしければ梗塞を否定しない。

1つの相しかないときは、黒い所が受け持ち範囲に合った形(くさび形など)か、反対側の腎臓の同じ所と同じ見え方かをくらべます。どの相かの見分け方は#13(動脈相・門脈相・平衡相の違い)で扱います。脾臓の正常な見え方と、梗塞・損傷などの見え方は腹部CTの脾臓の読影ポイントで、脾梗塞の実際のCTは脾梗塞とは?症状・原因・診断・治療まとめで見られます。

白くならない所をCT値で確かめる

目で見て迷ったら、CT値を測って単純CTとくらべます。造影剤が入った所はCT値が上がり、血が来ていない所は単純CTとほとんど同じ値にとどまります。臓器を横切る線の上でCT値を見ると、血が来ていない所だけがへこんで見えます。CT値そのものの考え方はCT値とウィンドウとは(#01)で確かめられます。

一部だけでなく全体の白さが足りないときは、撮るタイミングがずれた、造影剤がうまく入らなかった(血管の外に漏れたなど)といった撮り方の問題も考えます。まず大動脈の白さを見て、迷ったら撮影した技師に確かめます。

もともと白くならない所 嚢胞・胆汁・尿は正常

造影で白くならない所が、全部異常なわけではありません。もともと血が流れていないものは、正常でも白くなりません。異常を考えるのは、血が来るはずの臓器や血管の中が白くならないときです。

• もともと白くならない(正常): 嚢胞の中の水、胆のうの中の胆汁、膀胱の中の尿(排泄相より前)、胃や腸の中身など。
• 白くなるはずなのに白くない(異常のサイン): 臓器の一部(梗塞など)、血管の中(血の塊)。

血管の中の白くならない影 造影欠損

白くならない所は、臓器の中だけでなく血管の中にも出ます。血管の中に血の塊(血栓)があると、そこには造影剤の入った血が流れ込めません。そのため、白い血管の中に白くならない影として残ります。これを造影欠損(filling defect)と呼びます。

肺の動脈で起こる例(肺塞栓)は#67でくわしく扱います。肺塞栓症の造影CTの実例は肺血栓塞栓症(肺塞栓症)のCT画像診断で見られます。逆に、血管の外に白いものがあふれ出していたら、それは出血のサインで、次の#15で扱います。

造影CTで黒い所を見たら 確かめる順番

造影CTで黒い所を見つけたら、①もともと白くならない物か ②いまどの相か(あとの相でも残るか) ③形が受け持ち範囲に合うか ④CT値が単純CTから上がっているかの順に確かめます。②であとの相に黒さが消えても、梗塞のこともあるので③④まで続けて見ます。全体が薄いときは、撮り方の問題も考えます。

前の#13では、造影CTの時相(動脈相・門脈相・平衡相)の違いを、次の#15では、血管の外に白いものがあふれ出す所(出血)の見つけ方を扱います。

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• 腎梗塞41か所(37人)のCTでは、くさび形の限局性梗塞が23人、腎臓全体の梗塞が9人、多発性の梗塞が5人でした。cortical rim sign は主に腎臓全体の梗塞で見られました。腫瘤のように見える梗塞や、cortical rim sign のない全体の梗塞は診断が難しかったと報告されています(Suzer 2002)。
• 腎梗塞12例の検討では、47%で cortical rim sign、11%で腫瘤のような圧排、21%で被膜下の液体貯留、6%で腎筋膜の肥厚が見られました。両側の多発梗塞は塞栓が、片側の腎臓全体の梗塞は外傷が多い原因でした(Wong 1984)。
• 急性腎梗塞と急性腎盂腎炎は症状が同じように見えることがあり、CT所見の多くも似ています。cortical rim sign は両者を見分ける所見で、目立たないこともあるため、被膜の下を意識してウィンドウを変えながら見るよう勧められています(Bankoff 1984)。
• 正常の脾臓は、造影早期に不均一(しま模様)に染まり、時間がたつと均一になります(Glazer 1981)。腎臓の造影は皮髄相・腎実質相・排泄相に分けられ、早い時間は皮質が先に白くなります(Yuh 1999)。

参考文献

1. Suzer O, Shirkhoda A, Jafri SZ, et al. CT features of renal infarction. Eur J Radiol. 2002;44(1):59-64. PubMed
2. Wong WS, Moss AA, Federle MP, et al. Renal infarction: CT diagnosis and correlation between CT findings and etiologies. Radiology. 1984;150(1):201-205. PubMed
3. Bankoff MS, Sarno RC, Mitcheson HD. Computed tomography differentiation of pyelonephritis and renal infarction. J Comput Tomogr. 1984;8(3):239-243. PubMed
4. Glazer GM, Axel L, Goldberg HI, Moss AA. Dynamic CT of the normal spleen. AJR Am J Roentgenol. 1981;137(2):343-346. PubMed
5. Yuh BI, Cohan RH. Different phases of renal enhancement: role in detecting and characterizing renal masses during helical CT. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(3):747-755. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。