膠原病肺(膠原病関連間質性肺炎)のCT画像｜皮膚筋炎の抗MDA5・抗ARS抗体とNSIP・UIP

先に結論：膠原病肺(膠原病に伴う間質性肺炎)とは

• 関節リウマチ・強皮症(全身性硬化症)・皮膚筋炎/多発性筋炎・シェーグレン症候群などの膠原病では、肺に間質性肺炎が起こりやすく、CTではNSIP(下肺・胸膜下のすりガラス影と網状影)やUIP(蜂巣肺)の形をとることが多いです。肺の病気が先に見つかり、あとから膠原病がわかることもあります
• 特に注意が必要なのは抗MDA5抗体陽性の皮膚筋炎で、筋肉の症状が乏しいのに間質性肺炎が急速に進んで命にかかわることがあり、早期からの強力な治療が必要です。抗ARS抗体陽性例はゆっくり進むことが多く、CTでは下葉・気管支血管束周囲のNSIPパターン(ときに器質化肺炎を伴う)が典型です
• ほかに肺胞出血・細気管支炎・胸膜炎、治療薬による肺障害や感染症も起こるため、CTの所見と血液検査(自己抗体)・経過を合わせて判断します

※膠原病の方でせき・息切れが出てきたときは、早めに主治医に相談してください。

膠原病肺の画像診断

• 膠原病肺は原疾患の種類によって肺疾患にバリエーションがある。
• 間質性肺炎の頻度が高く、特発性間質性肺炎の分類上ではNSIPあるいはUIPに分類される形態をとることが多い。慢性間質性肺炎のうち、膠原病に合併するものの頻度は高く、間質性肺炎発症時には膠原病の診断基準を満たさず、後に膠原病の肺外症状が顕在化することもある。
• 間質性肺炎以外の病態を起こすものとしては、肺胞出血(SLE)、細気管支炎(RA,sjs)などがある。
• RAでは治療薬による肺障害あるいは感染症の頻度も高いので注意を要する。
• 膠原病のうち特に間質性肺炎合併頻度が高いものに皮膚筋炎・多発性筋炎、全身性硬化症がある。
• 急性~亜急性型の膠原病関連の間質性肺炎としては、抗ARS抗体陽性や抗MDA5抗体陽性の間質性肺炎が予後に影響するため重要。(抗ARS抗体、抗MDA5抗体は多発性筋炎/皮膚筋炎(PM/DM)に代表される特発性炎症性筋炎で検出される自己抗体)
• 抗ARS抗体陽性の間質性肺炎と比較して、抗MDA5抗体陽性の間質性肺炎の方が、急速進行性の経過を取りやすく、予後不良。また2022年の国際ガイドライン(ATS/ERS/JRS/ALAT)では、IPF以外の間質性肺疾患(膠原病肺を含む)で、過去1年以内に「症状の悪化」「画像での進行」「呼吸機能の悪化」のうち2つ以上が他に原因なく起こったものを進行性肺線維症(PPF)と定義し、ニンテダニブが条件付きで推奨されています。経過観察のCTでは線維化の進行を以前のCTと比較することが大切です(Raghu 2022)。

抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎(CADM:clinically amyopathic dermatomyositis)

• 皮膚筋炎の一種で、特徴的な皮膚所見を有する。
• 筋症状はほとんどない。
• 皮膚筋炎の約2割を占めるとされる(Bendewald 2010)。
• 急速に進行する間質性肺炎をきたししばしば致死的。治療に抵抗性のことが多く、抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎に伴う間質性肺炎165人の多施設研究では、中央値31.6か月の経過で46人(27.9%)が死亡した¹⁾。15研究1,153人のメタ解析では、急速進行性の間質性肺炎、高齢、発熱、フェリチン高値(800ng/mL以上)、リンパ球減少などが死亡の危険因子であった(Yang 2025)。
• 抗CADM-140抗体(抗MDA5抗体)が陽性となる(CADM患者で同定された筋炎特異的自己抗体)。

抗MDA5抗体陽性間質性肺炎の画像所見

• 下葉優位胸膜直下を主体とした浸潤影、すりガラス影で収縮傾向を伴う。
• ランダムな分布を示すすりガラス影。
• 皮膚筋炎の間質性肺炎25例の検討では、抗MDA5抗体陽性12例の主なパターンは「下肺の浸潤影またはすりガラス影」(50.0%)と「ランダムなすりガラス影」(33.3%)で、陰性例に多い「下肺の網状影」とは異なり、小葉内網状影は陽性例で0%(陰性例84.6%)だった(Tanizawa 2011)。
• 器質化肺炎(OP)に似た浸潤影を見たときにも、この疾患を考慮に入れる。

症例　40歳代男性　抗CADM-140抗体陽性

AおよびB：診断時、末梢および気管支血管周囲のコンソリデーションが観察された（矢じり）。また、小葉間隔壁肥厚および小葉間隔壁以外の線状・板状影も見られた（矢印）。

CおよびD：6週間の治療にもかかわらず、重度の呼吸不全が発生し、びまん性すりガラス影およびコンソリデーションが両肺全体に広がっていた。患者は1週間後に呼吸不全で死亡した。

症例　A,B:50歳代男性、C,D:60歳代男性　いずれもCADM-140抗体陽性

• A：胸膜下に非分節性のすりガラス状陰影（GGA）を認める。
• B：末梢および気管支血管周囲のコンソリデーション（矢じり）および小葉間隔壁肥厚と小葉間隔壁以外の線状・板状影（矢印）が見られます。
• C：気管支透亮像を伴う胸膜下の非分節性コンソリデーション（矢じり）が観察されます。
• D：胸膜下の非分節性すりガラス状陰影（GGA）（矢印）も見られる。

Respiratory Medicine (2011) 105, 1380-1387より引用。

手のひらの皮疹(逆ゴットロン)と抗MDA5抗体

抗MDA5抗体陽性皮膚筋炎では、肺のCT所見がまだ軽いうちに皮膚の所見が手がかりになることがあります。

皮膚筋炎77例を調べた研究では、10例(13%)が抗MDA5抗体陽性で、皮膚の潰瘍や、押すと痛む手のひらの丘疹(いわゆる逆ゴットロン)が特徴的でした。潰瘍は爪の周り、ゴットロン丘疹の部分、肘に多く、手のひらの丘疹を生検すると血管にフィブリンが沈着する血管障害がみられました。口の痛みや潰瘍、手の腫れ、関節炎・関節痛、びまん性の脱毛も多く、筋炎は軽いかほとんどない一方で、間質性肺疾患のリスクが高いと報告されています(Fiorentino 2011)。

• 手のひらの痛い丘疹や指の潰瘍がある患者のCTでは、淡いすりガラス影や浸潤影がわずかでも見逃さない
• 筋力低下がなくても皮膚筋炎は否定できない
• わずかな変化でも、以前のCTと比べて広がっていないかを確認する

抗ARS抗体陽性間質性肺炎(抗合成酵素症候群)の画像所見

• 抗ARS抗体陽性の間質性肺炎64例のCTでは、98.4%が下葉優位、95.3%が胸膜下(末梢)、73.4%が気管支血管束周囲に陰影があり、下葉の容積減少89.1%、小葉間隔壁肥厚76.6%がみられました。98.4%はUIPに合わず、NSIP 55.6%、線維化を伴う器質化肺炎34.9%、器質化肺炎6.3%でした(Waseda 2016)。
• 377例の検討では、抗Jo-1抗体陽性例は器質化肺炎パターンが比較的多く、抗Jo-1以外の抗ARS抗体(EJ、PL-7、PL-12など)ではUIP・NSIPといった線維化のパターンが多くみられました(Zhou 2025)。

治療への反応は、多発性筋炎/皮膚筋炎に伴う間質性肺炎22例の検討によります(Yoshida 2017)。

SLEの肺病変

40研究のメタ解析では、SLEでCT上の間質性変化は12.39%、臨床的な間質性肺疾患は2.92%、肺動脈性肺高血圧症2.30%、急性ループス肺炎3.05%、びまん性肺胞出血1.37%、shrinking lung症候群1.25%で、間質性肺疾患のパターンはNSIP(52.47%)がUIP(12.09%)より多くみられました(Vassilopoulos 2026)。

• 免疫抑制療法が行われることが多いため、感染症の合併が多い。
• SLEそのものによる病変は胸膜炎など漿膜の病変が多い(Gomez 2025)。
• 肺胞出血を認めることがある。
• 横隔膜の挙上、肺容積の減少を認めるのが特徴（shrinking lungと呼ばれる）。
• 心膜炎を伴うことあり。
• 肺高血圧症を来すことあり。
• 抗リン脂質抗体症候群合併例では、肺動脈塞栓が認められることあり。

顕微鏡的多発血管炎（MPA）の肺病変

参考）

• 1,Radiomics based on HRCT can predict RP-ILD and mortality in anti-MDA5 + dermatomyositis patients: a multi-center retrospective study
• 画像診断　vol.25 No.1 2005