非結核性抗酸菌症の画像診断(MAC症、NTM、非定型抗酸菌症)

先に結論：非結核性抗酸菌症(NTM・MAC症)

• 日本の非結核性抗酸菌症の大部分はMAC症で、次いでM. kansasiiです。中高年の痩せた女性に多く、近年増えています
• CTでは中葉・舌区の気管支拡張と小葉中心性結節(tree-in-bud)が典型(結節・気管支拡張型)で、上葉に壁の薄い空洞を作る線維空洞型もあります
• 結核と画像だけで区別するのは難しく、喀痰培養(2回以上)や気管支鏡で菌を確かめます。治療はクラリスロマイシンを中心とした多剤併用で、長期間かかります

非結核性抗酸菌症とは？

• NTM:non-tuberculous mycobacteriosis。
• 結核菌とらい菌以外の抗酸菌の総称。
• MAC症(Mycobacterium avium complex)が大部分を占め最多。2014年の全国調査では罹患率(10万人年あたり)がMAC症13.1、M.kansasii症0.6、M.abscessus症0.5と推定され、M.abscessus症は2001年の0.1から増加している(Namkoong 2016)。他の菌種は少ない。

※MAC症はMycobacterium aviumとintracellulareを併せた呼称。

• 近年増加傾向にある。2014年の全国調査では肺NTM症の罹患率は10万人年あたり14.7と推定され、2007年の約2.6倍で、結核の罹患率を上回った可能性が示されています。
• 基本的に結核で見られる病理学的変化と同様。乾酪壊死を伴う肉芽腫や空洞形成が主体。
• 無症状〜咳嗽、喀痰などの呼吸器症状から、発熱や食欲不振など。
• 確定診断は喀痰などからの菌の同定であるが、喀痰が陰性で、気管支鏡検査や手術で診断されることもある。
• 女性に多く「気管支型」「中葉舌区型」が増加。
• 診断基準(画像所見と菌の同定)を満たした場合、空洞の有無・塗抹陽性・進行性・症状などを考慮して治療開始を判断する。
• 経過観察を選ぶこともあるが、治療はマクロライドを含む多剤併用(クラリスロマイシンまたはアジスロマイシン＋エタンブトール＋リファンピシン)が基本で、難治例にはアミカシンリポソーム吸入も用いられる。

MAC症とM.kansasii症の特徴の違い

	MAC症	M.kansasii症
頻度	最多(罹患率13.1/10万人年)	2番目(0.6/10万人年)
好発	・中高年女性(結節・気管支拡張型) ・基礎疾患のある男性(線維空洞型)	・男性が多い(都内専門病院74例で女性は22%)
主な基礎疾患	・気管支拡張症 ・陳旧性肺結核 ・AIDS(播種性)	COPDの合併が多い
治療	・肺葉切除 ・抗結核薬、クラリスロマイシン	・抗結核薬、クラリスロマイシン
備考	・抗結核薬が効きにくく、除菌できず難治化しやすい。	・治療への初期反応は良好とされる。

関連記事）非結核性抗酸菌症(NTM)まとめ！原因菌、症状から診断、治療まで！

NTMの画像所見

▶CT所見：

MAC症①気管支炎型・中葉舌区型(結節・気管支拡張を呈する)

• 中葉や舌区を主体とする小葉中心性結節、小葉中心性分岐影(Tree-in-Bud)、気管支拡張。(結核の陰影は右上葉・左上区に多いのに対し、MAC症は右中葉・舌区に多い。)
• 結核同様に上葉の空洞や浸潤影を呈するMAC症においても中葉や舌区の気管支拡張や小結節を伴うことがあり、鑑別に有用。(MAC症は結核に比べて空洞壁が薄い。)
• 経過は緩徐で、結節・気管支拡張型782例の検討では1年以上追跡できた例の41.2%に画像上の悪化がみられ(悪化までの中央値9年)、空洞の存在は悪化の危険因子であった。

MAC症②結核類似型(線維空洞を呈する。)

• 喫煙歴や陳旧性肺結核などの肺の基礎疾患を有する男性に多いタイプ(MAC症120例の検討で線維空洞型34例中24例が男性：Morimoto 2008)。
• 空洞のある例は画像上悪化しやすい。
• 結核と類似しているが、空洞壁が薄いこと、中葉や舌区に小結節や気管支拡張を認めることが鑑別の手がかりになる。

M.kansasii症

• M.kansasii症は男性に多く、男性と若い女性では約9割が空洞を伴う線維空洞型で、高齢女性では結節・気管支拡張型が多い傾向がある(Morimoto 2015)。

結核とMAC症のCT所見の違い

	肺結核	肺MAC症
陰影の多い部位	右上葉・左上区	右中葉・舌区
気管支拡張	少ない	広範な気管支拡張と、それにつながる粒状影・結節が多い
空洞の壁	厚め	薄い(最も薄い部分で比べて)
石灰化	病変内・縦隔/肺門リンパ節の石灰化が多い	少ない
胸水	多い	少ない

MAC症100例と肺結核42例の比較(Miura 2020)。典型的な所見がそろえば区別の手がかりになりますが、重なりも多く、最終的には菌の検査で確かめます。

動画で学ぶNTM①(40歳代女性)

▶キー画像

動画で学ぶNTM②(70歳代女性)

▶キー画像

参考)画像診断 vol.34 No8 2014,P868-870

非結核性抗酸菌症の画像でよくある疑問(Q&A)

Q. 肺MAC症はレントゲン(胸部X線)でわかりますか？
A. 中葉・舌区の粒状影や索状影、上葉の空洞として見えることがありますが、軽い変化は心臓の陰に重なって分かりにくく、気管支拡張や小葉中心性結節の広がりはCTで評価します。

Q. CTだけでMAC症と診断できますか？
A. できません。中葉・舌区の気管支拡張と小葉中心性結節は典型的ですが、結核などとの重なりがあり、喀痰や気管支鏡で菌を確かめて診断します。咳や痰が長く続くなど気になる症状があれば呼吸器内科を受診してください。

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参考文献

1. Namkoong H, Kurashima A, Morimoto K, et al. Epidemiology of Pulmonary Nontuberculous Mycobacterial Disease, Japan. Emerg Infect Dis. 2016;22(6):1116-7. PubMed
2. Daley CL, Iaccarino JM, Lange C, et al. Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clin Infect Dis. 2020;71(4):e1-e36. PubMed
3. Erasmus JJ, McAdams HP, Farrell MA, et al. Pulmonary nontuberculous mycobacterial infection: radiologic manifestations. Radiographics. 1999;19(6):1487-505. PubMed
4. Gochi M, Takayanagi N, Kanauchi T, et al. Retrospective study of the predictors of mortality and radiographic deterioration in 782 patients with nodular/bronchiectatic Mycobacterium avium complex lung disease. BMJ Open. 2015;5(8):e008058. PubMed
5. Miura K, Nakamura M, Taooka Y, et al. Comparison of the chest computed tomography findings between patients with pulmonary tuberculosis and those with Mycobacterium avium complex lung disease. Respir Investig. 2020;58(3):137-143. PubMed
6. Morimoto K, Ishikawa R, Moriya A, et al. [Clinical comparison of male and female patients with pulmonary disease caused by Mycobacterium avium complex (P-MAC)]. Kekkaku. 2008;83(11):711-5. PubMed
7. Morimoto K, Maeda S, Yoshiyama T, et al. [Clinico-microbiological characteristics of Mycobacterium kansasii pulmonary disease at a specialized mycobacteriosis hospital in Tokyo, Japan]. Kekkaku. 2015;90(4):453-6. PubMed
8. Takeda K, Takazono T, Ide S, et al. Clinical features of Mycobacterium abscessus complex and Mycobacterium kansasii pulmonary disease in Kyushu, Japan. Respir Investig. 2026;64(1):101358. PubMed

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