ショック副腎(shock adrenal)の画像診断｜副腎出血・副腎梗塞との違い

先に結論：ショック副腎(shock adrenal)

• ショック副腎はショック状態で両側の副腎が腫れて、強く均一に造影される所見で、CT hypoperfusion complex(ショック腸管・ショック腎など)の一つです
• 外傷・敗血症などショックの原因を問わず見られ、中心が抜けて見えるhollow adrenal gland signは敗血症性ショックの予後不良と関連すると報告されています
• 副腎出血との区別が大切で、単純CTで高吸収・不均一な造影なら出血を考えます
• 副腎出血の原因は外傷が最も多く、ほかに抗凝固療法・感染・強いストレス・副腎腫瘍などがあります。造影されにくい腫大副腎では副腎梗塞も考えます

ショック副腎（shock adrenal）とは

• ショック副腎とは、ショック状態における両側副腎のびまん性腫大と強い造影効果を指す用語。
• 外傷や敗血症性ショックを含むショック全般で認められ、CT hypoperfusion complex の一部として位置付けられている^1,2,5)。
• O’Haraらは、外傷後ショックの小児において左右対称の強い副腎造影を報告し、ショックに伴う副腎変化がCTで捉えられることを初めて明確に示した¹⁾。その後、敗血症性ショック患者を対象とした研究でも、副腎体積の増大や高吸収を示す症例が多く報告されている^4,6)。

病態生理：なぜショックで副腎が腫大・高吸収になるのか

• ストレス応答としての副腎血流増加：ショック時にはコルチゾール・カテコラミン分泌が亢進し、それに伴い副腎への血流が増加する。
• 静脈うっ血と間質浮腫：中心静脈圧上昇や静脈還流障害により、副腎静脈のうっ血・浮腫が生じ、体積が増大する^6,7)。
• ホルモン需要の増大：敗血症性ショックでは、視床下部–下垂体–副腎（HPA）軸が最大限に動員され、副腎の代謝需要と構造変化が生じる⁸⁾。

これらの要素が組み合わさることで、「腫大した、強く造影される副腎」という画像所見として可視化されると考えられている。

CT画像所見

1. 典型的なショック副腎の所見

• 両側副腎の腫大（volume増大）
  ・副腎全体がふくらんだ楕円形〜丸みのある形状となる。
  ・敗血症性ショックでは、外来対照群と比べて副腎体積が約1.7倍(12.5 cm³ vs 7.2 cm³)に増大していたとの報告がある4)。
• 左右対称の強い造影効果（intense / hyperattenuating enhancement）
  ・造影CT、特に門脈相で周囲臓器（肝・筋肉）よりも高吸収の均一な造影を示す。
  ・ショック内臓（hypoperfusion complex）の一部として、腸管や腎臓の強い造影と併存することが多い^1,2,5)。
• 輪郭の保たれた均一な構造
  ・皮質・髄質の内部構造はおおむね保たれ、明らかな壊死や出血を示す不均一高吸収は認めない。

Cheungらは、ショック患者において持続する強い副腎造影が、他の低灌流所見に先行して出現しうることを報告し、ショックの早期サインとしての意義を強調している²⁾。

症例　30歳代女性　低血圧・ショック状態(穿孔や出血を疑われて撮影)

引用：Radiopaedia(CT hypoperfusion complex from pyelonephritis)

両側の副腎が線状に白く、周囲の臓器より強く造影されています(ショック副腎)。同じ断面で肝臓はまだらで不均一な造影を示しており、ショックによる低灌流所見(CT hypoperfusion complex)がそろっています。この症例は腎盂腎炎による敗血症性ショックでした。

2. Hollow adrenal gland sign（HAGS）

近年、hollow adrenal gland sign（HAGS）が敗血症性ショック患者に特徴的な所見として報告されている^9,10)。

• 定義：副腎の辺縁部が高吸収、中心部が相対的に低吸収となり、中が抜けたように見える所見。HAGSを最初に報告したPengらは、2相造影CTの動脈相で中心部が辺縁部より著明に低吸収となるものと定義しており、出血性ショック例では1例も認めませんでした。
• 形態：CT断面で「Y字」や「I字」に見える均一な低吸収帯、あるいはモザイク状の不均一な中心低吸収として描出される⁹⁾。
• 臨床的意義：敗血症性ショック患者の約30％に認められ、死亡率の上昇と関連する予後不良サインと報告されている^9,10)。救急外来を受診した敗血症患者156例の検討では、初回の2相造影CTでHAGSを36.5%に認め、HAGS陽性群の院内死亡率は29.8%と陰性群の10.1%より高く、HAGSは独立した予後因子であった。一方、敗血症性ショック84例の検討では死亡予測の感度は41%、特異度は88%であり、HAGSがないことをもって予後良好とは判断できない。

3. 時相と評価ポイント

• 造影時相：ショック副腎は動脈相〜門脈相で最も評価しやすい。
• 定量評価：副腎の平均CT値や副腎/脾臓比、体積測定が研究レベルで用いられ、高吸収かつ体積増大を示す副腎は、ショックの重症度および予後と関連するとされる^4,6,7)。

副腎出血との鑑別

ショック時には副腎出血（adrenal hemorrhage）も重要な鑑別診断である。これらは画像所見と臨床状況から区別する必要がある。

ショック副腎（shock adrenal）の特徴

• 両側副腎のびまん性腫大
• 動脈相〜門脈相で強く、比較的均一な造影効果
• 明らかな内部高吸収血腫や石灰化は通常認めない
• 周囲脂肪織の炎症性変化は軽度〜不明瞭

副腎出血の特徴

• 非造影CTで高吸収の血腫として描出される（急性期は特に高吸収）^11,12)。
• 造影CTで内部不均一な造影パターンまたは造影効果欠如を示す。
• 片側性のことも両側性のこともあるが、両側出血では急性副腎不全からショック・DIC様症状をきたしうる。
• 周囲脂肪織の濃度上昇や血腫による圧排所見を伴うことが多い。

すなわち、「均一に強く造影される腫大副腎」＝ショック副腎、「非造影で高吸収の腫大副腎」＝出血をまず疑うというイメージが鑑別の第一歩となる。

副腎出血の原因

• 41編の文献をまとめたレビューでは、副腎出血の原因は外傷が最も多く、外傷以外では抗凝固療法、感染、ストレス、副腎腫瘍(褐色細胞腫・副腎皮質癌・転移など)が挙げられている。治療は経過観察から塞栓術、副腎摘除までで、循環動態、被膜の破綻の有無、悪性腫瘍の疑いによって選ばれる¹⁶⁾。
• 右副腎の外傷性出血4例のCTでは、副腎は腫大して内部が不均一(吸収値は正常〜高い)で、副腎周囲脂肪と、外力を受けた右側腹部の皮下脂肪に毛羽立ち状の濃度上昇を伴っていた。超音波で経過を追うと、血腫は嚢胞状に変化していた¹⁷⁾。
• 腫瘍の中に出血した場合は、出血が吸収されたあとに元の腫瘍が隠れていないかを経過観察の画像で確認する。

副腎梗塞(出血を伴わない副腎梗塞)

• 副腎梗塞は副腎への血流が途絶えた状態で、腫大した副腎の内部が造影されにくくなる。抗リン脂質抗体症候群などの血栓傾向で起こることがあり、MRIで出血を認めない副腎梗塞が左右に続けて起こった報告もある¹⁸⁾。
• 妊娠中の出血を伴わない副腎梗塞は、文献と自験例を合わせて24例が報告されている。強い腹痛(吐き気・嘔吐を伴うことが多い)で発症し、66.7%が右側だった。診断はMRIのみ37.5%、CTのみ25%、両方37.5%で、妊婦では胎児の被ばくを避けるためMRIを優先すべきとされている¹⁹⁾。

臨床的意義と予後との関連

• ショックの早期マーカー
  ・持続する副腎の強い造影やHAGSは、ショックの早期かつ特異性の高い所見とされる^2,9,10)。
• 予後予測因子としての副腎体積・CT値
  ・敗血症性ショック患者で、副腎体積が増大している症例の方が、ある程度のホルモン応答を保っており、むしろ予後良好と関連する可能性が指摘されている一方^3,6)、
  ・逆に副腎体積が小さい（増大しない）症例や、異常な高吸収パターンを示す症例では死亡率が高いとの報告もある^4,7)。
• 副腎不全との関連
  ・敗血症性ショックでは相対的副腎不全が問題となり、副腎の形態変化が機能障害の surrogate marker となり得るかが検討されている⁸⁾。

CTでショック副腎を認めた場合、単なる「 incidental finding 」ではなく、循環動態破綻の強いシグナルとして臨床側にフィードバックすべき所見である。

読影時のチェックポイント

• ショック・敗血症・外傷などの文脈で副腎の形態と造影パターンを必ず確認する。
• 両側副腎の腫大の有無と、均一な高吸収造影か、中心低吸収（HAGS）かを意識する。
• 非造影CTがあれば、副腎出血を示唆する高吸収血腫との鑑別に役立つ。
• ショック内臓（腸管・腎・肝など）の他の低灌流所見と組み合わせて評価し、全身状態と合わせて報告する。

まとめ

• ショック時には両側副腎の腫大と強い造影効果（ショック副腎）がしばしばみられる。
• ショック副腎は、ショックの早期サインであり、また死亡率などの予後と関連する重要な画像所見である。
• HAGS（hollow adrenal gland sign）は敗血症性ショックで特に特徴的で、予後不良サインとされる。
• 副腎出血とは、非造影での高吸収血腫と造影パターンの不均一性により鑑別できる。
• ショック患者のCTでは、副腎の形態・造影パターンを系統的にチェックし、適切にレポートに反映することが重要である。

ショック副腎・副腎出血でよくある疑問(Q&A)

Q. ショック副腎は副腎の病気ですか？
A. ショック副腎は副腎そのものの病気ではなく、全身の循環が破綻していることを示す所見です。治療の対象はショックの原因(出血・敗血症など)になります。

Q. 副腎出血ではどんな症状が出ますか？
A. 腹痛・背部痛・側腹部痛が多く、両側の出血では副腎不全をきたしてステロイドの補充が必要になることがあります。死亡率は最大15%と報告されています²⁰⁾。急な強い腹痛や背中の痛みがあれば、早めに医療機関を受診してください。

Q. 副腎出血と副腎腫瘍はどう見分けますか？
A. 急性期の出血は単純CTで高吸収を示し、造影しても内部はほとんど造影されません。時間とともに血腫は小さくなったり嚢胞状に変化したりするため、経過の画像で縮小しない部分や造影される部分が残る場合は、腫瘍の中の出血を考えます。

関連記事：ショック甲状腺（Shock Thyroid）の画像所見

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参考文献

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