遊走胆嚢(移動性胆嚢)と胆嚢捻転症のCT画像所見｜Gross分類とwhirl sign

先に結論：遊走胆嚢と胆嚢捻転症

• 胆嚢は通常、肝臓の下面にしっかり固定されていますが、この固定が弱く胆嚢がぶらぶら動く状態を遊走胆嚢といい、それ自体は症状がなければ問題ありません。遊離胆嚢・浮遊胆嚢(floating gallbladder)もほぼ同じ状態を指す呼び方です
• 問題は、胆嚢がねじれる胆嚢捻転症で、やせた高齢女性に多く、急な右わき腹〜みぞおちの痛みで発症します。血流が途絶えると胆嚢が壊死するため、緊急手術(胆嚢摘出)が必要です
• CTでは胆嚢が本来の場所(胆嚢床)から離れて位置がずれる・腫大と壁肥厚・胆嚢頸部の渦巻き状のねじれ(whirl sign)・壁の造影不良が手がかりで、急性胆嚢炎と間違えやすいので注意が必要です

※急な強い腹痛があるときは、すぐに受診してください。

遊走胆嚢(移動性胆嚢)(wandering gallbladder)

• 胆嚢の肝臓側は肝臓の線維性被膜の結合組織により肝臓に固定されているのが正常。
• この固定されている範囲が短い場合を遊走胆嚢（移動性胆嚢）と言う。遊離胆嚢・浮遊胆嚢(floating gallbladder)とも呼ばれる。
• 遊走胆嚢そのものは通常無症状で、症状が出るのは捻転を起こしたときである。
• 遊走胆嚢（移動性胆嚢）は固定範囲が狭いために胆嚢捻転症を起こすことがある。

遊走胆嚢(移動性胆嚢)の分類(Gross)

Grossは

• Ⅰ型：胆嚢が肝と離れて間膜(胆嚢間膜)により固定されているもの
• Ⅱ型：胆嚢管のみがわずかに固定されているもの

の2つに分類した。

捻転の角度は180度以下と180度を超えるものに分けて扱われます(Keeratibharat 2022)。

正常の胆嚢と胆嚢床(胆嚢窩)の位置

• 正常の胆嚢は肝臓の下面、右葉と左葉(内側区)の境目にあるくぼみ(胆嚢床・胆嚢窩)に収まり、肝臓側の面は肝臓に固定されています。
• CTでは胆嚢床に接した低吸収の袋として見え、壁は薄く均一です。
• 遊走胆嚢では、胆嚢の底部〜体部が胆嚢床から離れて本来より低い位置に見えます。

症例　20歳代女性　スクリーニング

胆嚢の肝臓側は肝臓の線維性被膜の結合組織により肝臓に固定されているのが正常。

症例　80歳代女性　スクリーニング

この症例では、胆嚢の先端部（底部〜体部）が右腎の腹側に存在しており、肝臓への固定が不良であることがわかります。

冠状断像でもその様子を確認することができます。

このような肝臓への固定が悪い胆嚢が遊走胆嚢です。

Gross分類のⅡ型と診断できます。

胆嚢捻転症(gallbladder torsion)

• 胆嚢捻転症は遊走胆嚢を認める人に起こる。亀背・側弯(脊椎の変形で胆嚢が縦向きになりやすい)や、やせ型の体型が危険因子とされる(Keeratibharat 2022)。
• 急激な右季肋部痛、嘔気嘔吐などで発症する。
• 本邦245例の検討では、腹痛100%、嘔気嘔吐52.7%、腫瘤触知32.6%、発熱31.8%、黄疸31.8%と報告されている(Keeratibharat 2022)。本邦245例をまとめた報告では、発熱や黄疸が少ないこと、抗菌薬に反応しにくいこと、急な腹痛で発症することが急性胆嚢炎との鑑別の手がかりとされている。US・CTで著明に腫大して「浮遊」した胆嚢と、浮腫を示す連続した層状の壁が強く疑う所見とされる。
• 患者の約84%が70歳を超える高齢者で、18歳未満の小児にも小さな山がある。高齢者では女性が男性の約5倍と多く、高齢の痩せた女性に多い(Keeratibharat 2022)。
• 右季肋部に腫瘤として触知できることもある。

胆嚢捻転症と急性胆嚢炎の違い

	胆嚢捻転症	急性胆嚢炎
よくある患者	高齢のやせた女性、脊椎の変形	胆石のある成人
発症	突然の右季肋部痛、早い時期の嘔吐	右季肋部痛が徐々に強くなる
発熱・黄疸	少なめ	発熱はよくみられる
胆嚢の位置	胆嚢床から離れ、向きが変わる	胆嚢床に収まっている
胆嚢頸部	渦巻き状のねじれ、胆嚢管の急な先細り	結石の嵌頓がみられることがある

(Nakao 1999、Keeratibharat 2022)

胆嚢捻転症の画像所見

• 胆嚢が胆嚢床と遊離、偏位
• 胆嚢の壁肥厚・腫大
• 胆嚢頚部に腫瘤状陰影、捻れを示唆する渦巻状の形態(whirl sign)
• 胆嚢の長軸が縦向きから横向きに変わる、胆嚢管が急に先細りする、胆嚢窩に液体がたまる(Keeratibharat 2022)
• 完全型では胆嚢の造影不良

遊走胆嚢・胆嚢捻転症のエコー所見

• 最初に行う検査はエコーで、胆嚢が胆嚢窩の外に位置し、ねじれた茎に当たる円錐状の構造で肝臓とつながって見えることがある。ドップラーで茎の血流の途絶がわかると診断の助けになる(Keeratibharat 2022)。
• 著しく腫大して「浮いた」胆嚢と、浮腫を示す層状の壁が強く疑う所見とされる(Nakao 1999)。

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参考文献：

1. 腹部画像解剖 徹頭徹尾 P52
2. 肝胆膵の画像診断 改訂第2版 P516-7
   
3. 消化器 画像診断の勘ドコロNEO P167-8
4. Arch Surg. 1936;32(1):131-162
5. Nakao A, Matsuda T, Funabiki S, et al. Gallbladder torsion: case report and review of 245 cases reported in the Japanese literature. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 1999;6(4):418-21. PubMed
6. Keeratibharat N, Chansangrat J. Gallbladder Volvulus: A Review. Cureus. 2022;14(3):e23362. PubMed