直腸の腹膜翻転部(腹膜反転部)のMRIでの見え方

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先に結論：直腸の腹膜翻転部をMRIで見る

腹膜翻転部は、直腸の前面を覆う腹膜が子宮・膀胱(精嚢)側へ折り返す場所で、上部直腸(Ra)と下部直腸(Rb)の境界です。がんがこの上か下かで手術の方法(高位・低位前方切除の区分)や所属リンパ節の範囲の考え方が変わります(大腸癌研究会 2019)
MRIの矢状断では直腸前面から続く三つ又状の線、横断像では直腸前面に張り付いた腹膜がU〜Y字状に変わる部分として見えます。少量の腹水があると見えやすくなります
見えにくい人も多いため、複数の方向の画像を組み合わせて確認します

直腸癌がどこに存在するかの境界の一つとして腹膜翻転部(読み方は「ふくまくほんてんぶ」)もしくは腹膜反転部(読み方は「ふくまくはんてんぶ」)があります。

具体的には、

Ra(上部直腸)：第2仙椎下縁の高さより腹膜翻転部(腹膜反転部)まで
Rb(下部直腸)：腹膜翻転部(腹膜反転部)より恥骨直腸筋付着部上縁まで

と分類されます(大腸癌研究会 2019)。

区分	範囲	腹膜翻転部との関係で変わること
RS(直腸S状部)	岬角の高さ〜第2仙椎下縁	・高位前方切除と低位前方切除は、切離線が腹膜翻転部より上か下かで分けられる・下部直腸(Rb)の癌では側方リンパ節も所属リンパ節に含まれる
Ra(上部直腸)	第2仙椎下縁〜腹膜翻転部
Rb(下部直腸)	腹膜翻転部〜恥骨直腸筋付着部上縁

出典：大腸癌取扱い規約英語版(大腸癌研究会 2019)

この腹膜翻転部(腹膜反転部)はMRI画像で観察することができることがあります。

ただし、腹膜翻転部を観察しにくい症例やできない症例も割とあり、必ずしも観察できるわけではありません。直腸癌319例の検討では、MRIで腹膜翻転部を同定できたのは283例(約89%)で、58歳を超え子宮が前傾している例などで見えやすかったと報告されています(Yiqun 2016)。同じ検討で、MRIによる腫瘍と腹膜翻転部の位置関係の判定は、手術所見と比べて翻転部より上の腫瘍で70%、翻転部にかかる腫瘍で50%、翻転部より下の腫瘍で98.2%一致していました(Yiqun 2016)。翻転部にかかる腫瘍では判定が難しいことを知っておく必要があります。

観察できる症例で見える症例ならどのように見えるのかを確認しておくことが大事です。

具体例を見ながら腹膜翻転部(腹膜反転部)の画像をチェックしましょう。

腹膜翻転部(腹膜反転部)の矢状断像での見え方

矢状断像では直腸前面から連続する3分岐状(三つ叉状)の線状構造として認めます。

同部に少量の腹水があればよりわかりやすくなります。

症例 90歳代　男性

腹膜翻転部(腹膜反転部)は直腸前面から連続する3分岐状(三つ叉状)の線状構造として描出されています。

腹水貯留は認めません。

腹膜翻転部の横断像での見え方

横断像では、腹膜翻転部よりも口側（頭側）では直腸の腹側が漿膜に張り付いています。

腹膜翻転部(腹膜反転部)では漿膜がU字orV字orY字状に変化します。

腹水があればよりわかりやすいです。

腹膜翻転部(腹膜反転部)よりも肛門側（尾側）では、直腸前面の漿膜はなくなり、直腸の腹膜は子宮もしくは精嚢背側の漿膜とfusion fasciaを形成します。

直腸が腹側の漿膜に張り付いており、付着部はY字状を示しています。

腹膜翻転部の冠状断像での見え方

冠状断像では、腹側→背側と観察することでRa側の腹側の漿膜が観察され、翻転部を境に、子宮もしくは精嚢背側の漿膜と形成するfusion fasciaへと変化する様子を観察することができます。

直腸Raの腹側の漿膜が観察されます。

これを少し背側の断面にスライスするとちょうど翻転部を観察することができます。

直腸RaとRbの境界で翻転部に少し牽引される様子がわかります。

ここよりも背側では子宮もしくは精嚢背側の漿膜と形成するfusion fasciaへと変化します。

腹膜翻転部(腹膜反転部)でよくある疑問(Q&A)

Q. 腹膜反転部はどこにありますか？
A. 骨盤の中で、直腸の前面を覆ってきた腹膜が、男性では膀胱・精嚢側へ、女性では子宮・腟側へ折り返す場所です。この折り返しのくぼみが、男性では直腸膀胱窩、女性では直腸子宮窩(ダグラス窩)の底にあたります。

Q. 直腸に漿膜はありますか？
A. 腹膜翻転部より上の直腸は前面などが腹膜(漿膜)に覆われますが、翻転部より下の直腸には漿膜がありません。そのため直腸癌の深達度は、漿膜のある部位では漿膜下層(SS)・漿膜浸潤(SE)、漿膜のない部位では外膜(A)と表します(大腸癌研究会 2019)。

参考文献

Gollub MJ, Maas M, Weiser M, et al. Recognition of the anterior peritoneal reflection at rectal MRI. AJR Am J Roentgenol. 2013;200(1):97-101. PubMed
Yiqun S, Tong T, Fangqi L, et al. Recognition of Anterior Peritoneal Reflections and Their Relationship With Rectal Tumors Using Rectal Magnetic Resonance Imaging. Medicine (Baltimore). 2016;95(9):e2889. PubMed
Horvat N, Carlos Tavares Rocha C, Clemente Oliveira B, et al. MRI of Rectal Cancer: Tumor Staging, Imaging Techniques, and Management. Radiographics. 2019;39(2):367-387. PubMed
Beets-Tan RGH, Lambregts DMJ, Maas M, et al. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol. 2018;28(4):1465-1475. PubMed
Japanese Society for Cancer of the Colon and Rectum. Japanese Classification of Colorectal, Appendiceal, and Anal Carcinoma: the 3d English Edition [Secondary Publication]. J Anus Rectum Colon. 2019;3(4):175-195. PubMed