大動脈後性左腎静脈(retroaortic left renal vein)とは？CT画像所見は？

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先に結論：大動脈後性左腎静脈

大動脈後性左腎静脈は、左腎静脈が大動脈の前ではなく後ろ(大動脈と椎体の間)を通る正常変異で、大動脈を前後から囲む大動脈周囲(輪状)左腎静脈もあります
多くは無症状です(Heidler 2015)が、大動脈と椎体に挟まれて、ナットクラッカー現象のように血尿や左精巣静脈瘤の原因になることがあります
大動脈瘤の手術・腎移植のドナー・下大静脈フィルタ留置の前に把握しておくことが大切です

正常の左腎静脈(さじんじょうみゃく)の走行

腎静脈は腎臓の血液を下大静脈へ戻します。下大静脈は大動脈の右にあるため、右腎静脈は短く、左腎静脈は長く大動脈の前を横切って下大静脈に合流します。
左腎静脈は上腸間膜動脈と大動脈の間を通り、左精巣(卵巣)静脈・左副腎静脈が流れ込みます。

型	走行	頻度(105論文のメタ解析; Hostiuc 2019)
通常の左腎静脈	大動脈の前を通る	大部分
大動脈後性左腎静脈	大動脈の後ろ(大動脈と椎体の間)を通る	約3%
大動脈周囲(輪状)左腎静脈	前と後ろの2本に分かれて大動脈を囲む	約3.5%

大動脈後性左腎静脈(retroaortic left renal vein)

本来左腎静脈は大動脈の腹側から下大静脈に合流するが、大動脈後性左腎静脈は文字通り大動脈の後を通って下大静脈に合流する正常変異(破格)。
左腎静脈が椎体と大動脈の間に挟まれてナットクラッカー現象と同様の機序で血尿を起こすことがある。
105論文のメタ解析では、大動脈後性左腎静脈の頻度は約3%(95%CI 2.4〜3.6%)、大動脈周囲(輪状)左腎静脈は約3.5%と報告されている。
CT血管造影1,856例の検討では、大動脈後性左腎静脈は3.6%にみられ、合流部位により、I型：通常の高さで下大静脈に合流、II型：L4〜L5の高さで下大静脈に合流、III型：大動脈周囲(輪状)、IV型：左総腸骨静脈に合流の4型に分けられた(Karaman 2007)。
左腎静脈の異常として、大動脈の背側を走行する大動脈後性左腎静脈の他に、前後を走行する大動脈周囲(回旋)左腎静脈(circumaortic left renal vein)がある。
腹部大動脈瘤手術の際や腎臓移植のためドナーとして採取する場合に注意が必要。同じメタ解析では、腎静脈が複数ある(複数腎静脈)頻度は16.7%と高く、右側(16.6%)が左側(2.1%)より多かった。腎移植ドナーの術前評価では、大動脈後性・大動脈周囲左腎静脈とあわせて腎静脈の本数も確認する。

下大静脈フィルタを留置する際に注意すべき奇形

重複下大静脈
左下大静脈
大動脈後左腎静脈(retroaortic left renal vein)
大動脈周囲(回旋)左腎静脈(circumaortic left renal vein)

症例　70歳代　男性

腎静脈が大動脈の背側を通って下大静脈に合流しています。

大動脈後性左腎静脈を疑う所見です。

連続画像でチェック。

症例 50歳代男性

腎静脈が大動脈の背側を通って下大静脈に合流しています。

大動脈後性左腎静脈を疑う所見です。

傍大動脈リンパ節と間違えないための見分け方

大動脈の背側を通る左腎静脈は、単純CTや1枚のスライスだけだと、大動脈と椎体のあいだの結節のように見えます。実際に、大動脈周囲左腎静脈が後腹膜リンパ節転移のように見えた報告があり、造影剤を急速に注入して撮影する動的CTで血管と分かりました(Turner 1980)。左の傍大動脈の偽腫瘤は、血管や腸が原因のことが多く、通常の造影で本物の腫瘤と区別できるとされています(Marincek 1981)。

大動脈の前に左腎静脈が見えるか：通常の左腎静脈は腹部CTで大動脈の前にたいてい見えます。見えないときは、走行の異常(大動脈の後ろ・周囲)を探します(Parikh 1981)。
腎門から連続して追う：左腎の腎門から続き、大動脈の後ろを回って下大静脈に入れば、左腎静脈です。リンパ節は管状に続きません。
造影後の濃度を血管と比べる：同じ相で、隣の下大静脈や腎静脈と濃度が同じなら血管です。
前後の位置をまとめて確認：大動脈の前にも静脈があれば、大動脈を前後から囲む大動脈周囲左腎静脈です。

左下大静脈や重複下大静脈も、同じように傍大動脈リンパ節と紛らわしいことがあります。左下大静脈の記事もあわせてご覧ください。

大動脈後性左腎静脈でよくある疑問(Q&A)

Q1. 症状が出ることはありますか？

A. 多くは無症状です。CTを受けた7,929人のうち大動脈後性左腎静脈は61人(0.77%)で、症状があったのは4人(6.6%)でした(Heidler 2015)。一方、泌尿器症状(血尿、側腹部痛、左精巣静脈瘤)があってCTを受けた人では、静脈の圧迫が16人に見られ、症状のない群の3人より多く、最も多い症状は血尿でした(Karaman 2007)。

Q2. 頻度が報告によって違うのはなぜですか？

A. 対象が違うためです。7,929人のCTでは0.77%(Heidler 2015)、泌尿器症状のある人を含む1,856人のCT血管造影では3.6%(Karaman 2007)、105論文のメタ解析では約3%(Hostiuc 2019)でした。

※血尿や、左の脇腹・腰の痛みが続くときは、泌尿器科や内科で相談してください。

関連記事：ナットクラッカー症候群のCT画像所見のポイント

参考文献

Karaman B, Koplay M, Ozturk E, et al. Retroaortic left renal vein: multidetector computed tomography angiography findings and its clinical importance. Acta Radiol. 2007;48(3):355-60. PubMed
Heidler S, Hruby S, Schwarz S, et al. Prevalence and incidence of clinical symptoms of the retroaortic left renal vein. Urol Int. 2015;94(2):173-6. PubMed
Hostiuc S, Rusu MC, Negoi I, et al. Anatomical variants of renal veins: A meta-analysis of prevalence. Sci Rep. 2019;9(1):10802. PubMed
Kandpal H, Sharma R, Gamangatti S, et al. Imaging the inferior vena cava: a road less traveled. Radiographics. 2008;28(3):669-89. PubMed
Turner RJ, Young SW, Castellino RA. Dynamic continuous computed tomography: study of retroaortic left renal vein. J Comput Assist Tomogr. 1980;4(1):109-11. PubMed
Marincek B, Young SW, Castellino RA. A CT scanning approach to the evaluation of left paraaortic pseudotumors. J Comput Assist Tomogr. 1981;5(5):723-7. PubMed
Parikh SJ, Peters JC, Kihm RH. The anomalous left renal vein: CT appearance and clinical implications. J Comput Tomogr. 1981;5(6):529-33. PubMed