重複下大静脈とは？CT画像診断のポイントは？

重複下大静脈（duplicated inferior vena cava, double IVC）とは？

腹部大動脈の左右に下大静脈様の静脈幹が並走する先天奇形。
典型例では、右側の通常の下大静脈に加え、左総腸骨静脈から連続して上行する左側下大静脈を認める。左側下大静脈は腎静脈レベルで左腎静脈に合流し、その後、左腎静脈が大動脈前方を横断して右側下大静脈へ流入する形をとる。
頻度は報告に幅があり、全人口の0.2〜3%程度とされる。近年のメタ解析では約0.7%と報告されている。
下大静脈の発生は複雑であり、posterior cardinal vein、subcardinal vein、supracardinal vein など複数の胎生静脈系の形成・退縮・吻合によって成立する。重複下大静脈は、通常退縮するはずの左 supracardinal vein が残存することで生じる。より厳密には、腎静脈より尾側で左右の supracardinal venous system がともに残存した状態と理解される。

CTでは、単に「左側にも静脈がある」ことだけでなく、その血管が尾側で総腸骨静脈に連続しているか、頭側で左腎静脈へ合流しているかを確認することが重要。

症例

本来の下大静脈とは別に腹部大動脈の左側にもう一本下大静脈を認めています。

重複下大静脈を疑う所見です。

左側下大静脈は、左傍大動脈領域を上行するため、拡張した精巣静脈あるいは卵巣静脈と紛らわしいことがある。しかし、精巣静脈・卵巣静脈は通常細く、走行も一定ではなく、左総腸骨静脈へ連続する太い静脈幹とは異なる。尾側で総腸骨静脈に連続することを確認すれば鑑別しやすい。

造影不十分な検査や単純CTでは、左傍大動脈の管状構造がリンパ節腫大と誤認されることがある。連続性を追って血管であることを確認することが重要である。

left-sided IVC では右側の下大静脈がなく、左側のみが存在する。これに対し duplicated IVC では、右側の通常の下大静脈に加えて左側にも静脈幹が存在する。この点が両者の本質的な違いである。

左下大静脈とは？CT画像診断のポイントは？

後腹膜郭清、腎摘、腹部大動脈周囲手術、整形外科的前方アプローチなどでは、未認識の duplicated IVC が思わぬ出血源となりうる。とくに左傍大動脈領域の操作では、通常想定していない位置に太い静脈幹が存在するため注意を要する。

duplicated IVC 自体は無症候であることが多いが、肺血栓塞栓症や下肢深部静脈血栓症に対して下大静脈フィルタを留置する際には極めて重要である。右側下大静脈のみにフィルタを留置すると、左側下大静脈経由の血栓を十分に捕捉できず、再塞栓の原因となりうる。

このため duplicated IVC 症例では、以下のような戦略が検討される。

実臨床では、「右側に1本入れればよい」とは限らない点が重要であり、造影CTで静脈解剖を十分把握した上で留置部位を決める必要がある。

参考文献：

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全人口の2-3％に見られる。CTで遭遇する頻度は0.7-1%と下大静脈の奇形で最も多い。
大動脈の両側に下大静脈が描出される奇形。
発生の過程で左右の上主静脈が残ることにより生じる。
左側下大静脈は左腎静脈に繋がり本来の右側の下大静脈へと合流をする。
各々が腸骨静脈に連続するが、左右の総腸骨静脈間に連絡があるものとないものがある。
左側下大静脈は拡張した精巣もしくは卵巣静脈との鑑別を有するが、総腸骨静脈に連続することで鑑別できる。
腎静脈の走行異常などを伴うことあり。
肺血栓塞栓症で下大静脈フィルタを留置する際に、右側下大静脈に留置しても、左から血栓が飛ぶことがあるので、この奇形を有する症例では、フィルタを腎静脈流入部より頭側に留置する。