肝サルコイドーシスとは？CT・MRI・エコーの画像所見のポイント

先に結論：肝サルコイドーシス

サルコイドーシスでは病理的には多くの人に肝臓の肉芽腫があり、画像で見えるのは肉芽腫が集まって結節になった場合です
CTでは肝腫大と造影されにくい多発する小さな低吸収結節として見え、脾臓にも同じような結節があることが多く(脾臓の方が目立つ)、腹部リンパ節腫大も伴います
エコーでは肝実質の粗造化・エコー輝度の上昇がみられることがありますが、MRIの方が病変をとらえやすいとされます
FDG-PETで集積するためリンパ腫や転移と間違えやすく、肺門リンパ節腫大など他の臓器の所見が手がかりになります

肝肉芽腫症の原因:感染(結核菌・寄生虫・真菌)、薬剤性、全身性疾患(サルコイドーシス)、肝固有(原発性胆汁性胆管炎)

大半のmicroscopic lesionsは画像では描出されないが、癒合して一定の大きさになると画像において結節として認識できるようになる。
その際、高率に脾臓に同様の結節性病変を認める。肝臓と脾臓に病変がある際には脾臓病変の方がサイズが大きい傾向にある。
描出される肝結節は単発から多数までさまざま。
CTでは肝腫大と肝内に多発する造影効果に乏しい低吸収域として認めることが多い。
MRIではT1WIで等〜低信号、T2WIでさまざまな信号パターンを呈する。T2WIでの低信号は線維化を反映、高信号は炎症によるリンパ球浸潤、浮腫などを反映するとされる。
FDG-PETでは集積を示すので悪性リンパ腫をはじめとした他の悪性腫瘍との鑑別に注意が必要。
肝外所見として、脾腫、脾内低吸収域、リンパ節腫大を認めることがある。サルコイドーシス59例の腹部CTの検討では、結節は脾臓で15%、肝臓で5%にみられ、目立つ腹部所見はまれで、胸部X線の病期ではなく病勢(ACE高値など)と相関していました。
鑑別としては、肝転移、胆管癌、悪性リンパ腫など。肝サルコイドーシスでは画像所見が全く正常のこともあり、確定診断には肝生検を要することが多い。合併症としては門脈圧亢進症と肝硬変が多いとされる。

腹部に病変のあるサルコイドーシス18例の前向き研究では、エコーで肝実質のエコー輝度の正常〜上昇、実質の粗造化(結節を伴うことも)、局所の石灰化、肝表面の不整がみられ、MRIの方がエコーより感度が高いと考えられています(Kessler 1993)。

Q. 画像だけで肝サルコイドーシスと診断できますか？
A. 肝臓と脾臓の多発結節は悪性リンパ腫や転移でもみられるため、肺・リンパ節など他臓器の所見や生検とあわせて診断します。肝腫大や黄疸など気になる症状があれば医療機関に相談してください。

参考：

造影後の脂肪抑制T1強調像で、肝臓に小さな低信号の結節が多数散らばり、脾臓(画像の右側)にはそれより少し大きい低信号結節が複数みられます。症例報告では肺サルコイドーシスの既往から肝・脾サルコイドーシスと考えられています(組織確認の記載はありません)。

参考文献

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