【保存版】肺がん検診に！胸部レントゲン読影で知っておくべき7つの境界線

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先に結論：胸部X線で知っておくべき境界線

胸部X線では、心陰影の弓(左第1〜4弓・右第1〜2弓)と、肺と縦隔が接してできる前接合線・後接合線・右気管傍線・奇静脈食道線・左傍脊椎線を確認します
これらの線が消える・ずれる・太くなることが、縦隔腫瘍・リンパ節腫大・食道病変・膿瘍などの手がかりになります(例:右気管傍線が5mm以上なら異常)
大動脈肺動脈窓のへこみが消えるのも、リンパ節腫大などを示す重要なサインです
境界が見えるのは、空気を含む肺と、心臓・縦隔などの軟部組織が接しているからです。隣の肺に病変ができて空気がなくなると輪郭が見えなくなり(シルエットサイン)、消え方から病変の場所を推定できます

胸部レントゲン読影で知っておくべき7つの境界線

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研修医

胸部レントゲンの境界線が苦手です。

指導医

それでは今回は、胸部レントゲンの読影で知っておくべき境界線についてまとめましょう。

なぜ境界が「線」に見えるのか(シルエットサイン)

胸部X線では、空気を含む肺は黒く、心臓・大血管・縦隔のような軟部組織は白っぽく写ります。肺と縦隔が接する境目は、この濃さの差がはっきりしているため、輪郭や細い線として見えます。

隣の肺に肺炎・無気肺・腫瘍などができて、その部分の空気がなくなると、軟部組織と同じ濃さになり、境目の輪郭が見えなくなります。これがシルエットサインです
輪郭が消えたかどうかは、病変がその構造の前にあるのか、後ろ・下にあるのかを考える手がかりになります。前方の病変と後方・下方の病変を見分けるのに信頼できる所見とされています(Longuet 1977)
反対に、病変があるのに輪郭が保たれているときは、その構造とは前後に離れた位置にあることが多い、と考えます

消える輪郭	考える病変の場所の例
右心縁(右第2弓)	右中葉
左心縁(左第4弓)	左上葉の舌区
横隔膜の輪郭	同じ側の下葉
下行大動脈の外側の輪郭	左下葉

縦隔の線も同じ考え方です。たとえば前接合線は、左右の肺が胸骨の後ろで接してできるため、前縦隔に腫瘤が入り込むと肺どうしが接しなくなって消えます。

線の消え方から、縦隔の腫瘤の場所を推定する

腫瘤の場所	見られる変化
前縦隔	前接合線が消える。腫瘤に肺門の血管が重なって見える(hilum overlay sign)一方で、後ろ側の線は保たれる
中縦隔	右気管傍線が太くなる。大動脈肺動脈窓が外側へ丸く張り出す
中縦隔〜後縦隔	奇静脈食道陥凹の線が乱れる(中縦隔・後縦隔のどちらの病気でも起こる)
後縦隔(傍椎体)	傍脊椎線が外側へ押される・乱れる

鎖骨より上にのびる腫瘤では、外側の縁がくっきりしていれば後方の腫瘤、ぼやけていれば前方の腫瘤と推定できます(Whitten 2007)。

間違えやすいポイント

線が見えない=すぐ異常、ではありません。線の見え方は体の回旋・息の吸い込み・立位か臥位かでも変わります。判断の前に胸部レントゲンの撮影条件を確認します。縦隔の幅も、吸気の深さと体位で変わることが報告されています(Lee 1993)
左気管支壁側の線は、肺との距離があるため通常は見えません。左右で同じように見えるはず、と決めつけないことが大切です
線の変化に気づけないと、CTの依頼につながりません。「線がずれていないか・消えていないか」を1本ずつ確認することが、胸部X線での見落とし防止になります(Gibbs 2007, Marano 2011)。見落としやすい場所は胸部レントゲンで見落としやすい場所もご覧ください

心陰影の弓

heart-shadow

左第1弓(大動脈弓)
左第2弓(肺動脈主幹部)
左第3弓(左心耳)
左第4弓(左心室)
右第1弓(上大静脈)
右第2弓(右房縁)

前接合線(anterior junction line)

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左右の肺が胸骨背側で接するために描出される線。右上方から左下方に向かう線状影として走行する。
垂直とは限らない。
横隔膜直上で両側心臓横隔膜角に連続する。
左右の肺が接触できなくなるような前縦隔病変(胸腺腫瘍など)で消失。

後接合線(posterior junction line)

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食道の後方、かつ椎体の前方で左右の肺尖部の肺が接する面が、気管透亮像に重なって見られる。
胸郭入口部の高さから大動脈弓の高さまで認める。
食道腫瘍や気管後リンパ節腫大により消失や偏位をきたす。

右気管傍線(right paratracheal stripe)

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右肺と気管壁右側が接することで形成される索状影。正常1,259人での幅は1〜4mmだった(Savoca 1977)。鎖骨から右上葉気管支上縁の高さ。
気管壁内面から壁側胸膜までの脂肪組織などによって作られる。
成人の大部分で描出される。
左気管支壁は肺との距離があるため、通常認められない。
5mm以上の厚みは病的と考えてよい(Savoca 1977)。気管傍リンパ節腫大、気管腫瘍、縦隔腫瘍、胸膜炎などが原因となる。

奇静脈食道線(右食道傍線、right paraesophageal line(azygoesophageal line))

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奇静脈食道陥凹部(azygoesophageal recess)の肺が奇静脈や主として食道壁右側と接することで形成される線。
食道腫瘍、気管支原性嚢胞、気管分岐下リンパ節腫大、傍食道リンパ節腫大などにより部分的な膨隆をきたす。
左房拡大時にも膨隆することがある。

胸部レントゲンの解剖が学べる画像診断ツール→正常な胸部レントゲン画像の見方

左脊椎傍線(left paraspinal line)

left-paraspinal-line

左肺が下行大動脈の後方で、胸椎椎体左側縁と接して生じる線。
化膿性脊椎炎などによる膿瘍形成、後縦隔腫瘍、リンパ節転移、縦隔血腫などにより外側に圧排される。
右側は通常描出されない。
肥満者などの脂肪沈着により圧排されることもある。

大動脈肺動脈窓(aortopulmonary window(A-P window))

aortopulmonary-window

大動脈弓下縁と左肺動脈上縁の間で、内側が左主気管支と気管、外側は縦隔胸膜に囲まれた内側に陥凹した領域。
左反回神経、動脈管索、大動脈下リンパ節(#5、Botalloリンパ節)がある。
正面像では大動脈弓と左肺動脈の間の小さなへこみとして見えます。ここが平らになる・外側へ膨らむときは、大動脈下リンパ節の腫大や縦隔腫瘤を疑い、CTで確認します。

縦隔の線と大動脈肺動脈窓のまとめ

線	できる場所	異常で考えること
前接合線	胸骨の後ろで左右の肺が接する(大動脈弓より下)	前縦隔腫瘍(胸腺腫瘍など)で消える
後接合線	食道の後ろ・椎体の前で肺尖部が接する(大動脈弓より上)	食道腫瘍・気管後リンパ節腫大で消える・ずれる
右気管傍線	右肺と気管の右壁	5mm以上で異常(Savoca 1977)
奇静脈食道線	奇静脈食道陥凹の肺と食道・奇静脈	気管分岐下リンパ節腫大・食道腫瘍・左房拡大で膨らむ
左傍脊椎線	左肺と胸椎の左縁	膿瘍・後縦隔腫瘍・血腫で外側へ押される
AP window	大動脈弓と左肺動脈の間	へこみが消える・膨らむとリンパ節腫大など

Q. 前接合線と後接合線の違いは？
A. どちらも左右の肺が接してできる線ですが、前接合線は胸骨の後ろ(前縦隔)、後接合線は食道の後ろ(後縦隔の上部)にできます。正面像では、後接合線のほうが高い位置(大動脈弓より上)まで見えます。

Q. ほかによく出てくる「線」は？
A. 右肺の水平裂(小葉間裂)が細い線として見えるものはhair lineと呼ばれます。気管支の壁が厚くなり平行な2本の線に見えるものはtram lineと呼ばれ、気管支拡張症などで見られます。

Q. シルエットサインとは何ですか？
A. 肺の空気がなくなる病変が心臓・横隔膜・大動脈などに接したとき、その部分の輪郭が見えなくなる所見です。どの輪郭が消えたかで、病変の場所(前か後ろか、どの肺葉か)を推定します(Longuet 1977)。

Q. 縦隔の線が消えているのは、すべて病気ですか？
A. いいえ。体の向きや吸気の深さ、臥位での撮影などでも見え方は変わります。過去の画像との比較や再撮影で確認し、変化が続くときはCTで調べます。気になる症状(咳・血痰・胸の痛み・飲み込みにくさなど)があるときや、健診で縦隔の異常を指摘されたときは、医療機関に相談してください。

Q. 右気管傍線は何mmから異常ですか？
A. 正常の成人1,259人では幅は1〜4mmで、5mm以上は病気を示す所見とされています(Savoca 1977)。