くも膜下出血・脳動脈瘤の治療(クリッピング術・コイル塞栓術)と治療のタイミング

先に結論：くも膜下出血・脳動脈瘤の治療

• 破裂脳動脈瘤の治療の目的は再破裂の予防で、発症後できるだけ早く(72時間以内)に開頭クリッピング術かコイル塞栓術を行います
• どちらを選ぶかは動脈瘤の部位・形(ネックの広さ)・患者の状態で決め、重症例・高齢者・後方循環の動脈瘤ではコイル塞栓術が選ばれやすいです
• 未破裂動脈瘤は大きさ・部位・形・年齢などから治療を検討します。近年はフローダイバーターなどの新しい血管内治療もあります

くも膜下出血の治療

治療の目的は再出血を予防すること！！

治療を検討することが多い未破裂動脈瘤

1. 年齢や全身状態から、余命が長く見込まれる
2. 比較的大きい。
3. 小さくても、
   症候性、後方循環かAcom,IC-PCなど、Dome/neck aspect比が大きい、不整形、ブレブありのときに治療対象となる。日本の未破裂脳動脈瘤5720例の追跡(UCAS Japan)では年間破裂率は0.95%で、3〜4mmと比べて7〜9mmで3.35倍、10〜24mmで9.09倍と大きいほど破裂しやすかった。中大脳動脈と比べて前交通動脈・後交通動脈の動脈瘤は約2倍、娘嚢(ブレブ)のあるものは1.63倍破裂しやすかった。

開頭動脈瘤頸部クリッピング術

• 確実に遮断することができる。
• 開頭による侵襲性がある。
• 脳動脈攣縮が合併する前に行なうのが原則。発症後できるだけ早期に行い、一般に72時間以内の治療が勧められ(Claassen 2022)、AHA/ASA 2023ガイドラインでは可能なら24時間以内が望ましいとされる。

動脈瘤コイル塞栓術

• 血管造影手技による。
• 開頭より非侵襲的。両治療が可能な破裂脳動脈瘤を対象としたISAT(2143例)では、1年後の要介助・死亡はコイル塞栓術群23.7%、クリッピング群30.6%とコイル塞栓術が有意に良好であったが、治療後の再出血はコイル塞栓術でやや多かった。
• 重症例や、高齢者などにも適応あり。
• Dome/neck ＞2、巨大動脈瘤に適応あり。
• 内頸動脈動脈瘤、前交通動脈動脈瘤、前大脳動脈末梢動脈瘤、椎骨脳底動脈系動脈瘤に適応があることが多い。

症例　60歳代女性(破裂した左A1動脈瘤のコイル塞栓術)

引用：Radiopaedia(Ruptured ACA (A1) aneurysm – diagnosis and treatment)

失神して頭を打ち、単純CTで外傷に見合わない広いくも膜下出血がみられた症例です。上は治療前の3D画像で、左前大脳動脈A1部の起始部から後ろ向きに出る嚢状動脈瘤があり、先端に小さな突出を伴います。下はバルーン補助下に4本のコイルを詰めたあとの血管造影で、動脈瘤は満足できる程度に閉塞しています。

くも膜下出血でよくある疑問(Q&A)

Q. 発症から何時間以内に治療が必要ですか?
A. 再出血は自然経過で8〜23%に起こり、多くは発症後24時間以内です(Claassen 2022)。そのため72時間以内、できれば24時間以内の治療が勧められます。

Q. 「2週間が山」と言われるのはなぜですか?
A. 脳血管攣縮が発症3日目ごろに始まり、6〜8日目に最も強く、12日目ごろまでに治まるためです(Weir 1978)。

Q. 前兆や首の痛みはありますか?
A. 典型は突然の激しい頭痛で、首の痛み・こわばりや嘔吐を伴うことがあります(Claassen 2022)。前もって警告頭痛があった人は報告により10〜43%でした(Polmear 2003)。突然の激しい頭痛や首の痛みがあれば、すぐに救急外来を受診してください。

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参考文献

1. Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, et al. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023;54(7):e314-e370. PubMed
2. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360(9342):1267-74. PubMed
3. UCAS Japan Investigators, Morita A, Kirino T, et al. The natural course of unruptured cerebral aneurysms in a Japanese cohort. N Engl J Med. 2012;366(26):2474-82. PubMed
4. Molyneux AJ, Birks J, Clarke A, et al. The durability of endovascular coiling versus neurosurgical clipping of ruptured cerebral aneurysms: 18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT). Lancet. 2015;385(9969):691-7. PubMed
5. Claassen J, Park S. Spontaneous subarachnoid haemorrhage. Lancet. 2022;400(10355):846-862. PubMed
6. Weir B, Grace M, Hansen J, et al. Time course of vasospasm in man. J Neurosurg. 1978;48(2):173-8. PubMed
7. Polmear A. Sentinel headaches in aneurysmal subarachnoid haemorrhage: what is the true incidence? A systematic review. Cephalalgia. 2003;23(10):935-41. PubMed