頸部リンパ節のレベル分類(Ⅰ〜Ⅵ)とCT・MRIでの見分け方｜上内深頸リンパ節・ルビエールリンパ節、正常と転移の診断基準

頸部リンパ節のレベル分類(レベルシステム)とは、CT・MRIの横断像で見える筋肉・血管・骨を目印に、頸部のリンパ節をレベルⅠ〜Ⅵに分ける方法です。研修医のハジメくんと一緒に、高さごとのレベルの決め方、レベルに含まれないルビエールリンパ節、正常と転移を見分ける基準を順に整理します。

目的から読む: レベル分類とは / CTでの分け方 / 上内深頸リンパ節(Ⅱ) / ルビエールリンパ節 / 正常リンパ節 / 転移の診断基準 / 見落としやすい転移

頸部リンパ節のレベル分類(レベルシステム)とは？ Ⅰ〜Ⅵの場所

CT・MRIの横断像で見える解剖を目印に、頸部のリンパ節を場所ごとの番号(レベル)で呼ぶ方法です。読影レポートで「右レベルⅡAに腫大リンパ節」と書けば、耳鼻科・放射線治療科と同じ場所を指せます。

首を上から順に「あごの下」「内頸静脈のまわりの上・中・下」「胸鎖乳突筋の後ろ」「気管の前」と分けると、6つの場所になります。

もとは、外科医が頸部郭清でどこまで取るかを示すために使っていた臨床の呼び名です。それをSomらが、CT・MRIで見える筋肉・血管・骨を境目にして、誰が読んでも同じレベルになるように決め直しました(Som 1999)。

頸部リンパ節のレベル分類(レベルシステム)

レベル	主なリンパ節(場所)
ⅠA / ⅠB	オトガイ下 / 顎下リンパ節(あごの下)。左右の顎二腹筋前腹の内側縁にはさまれた所がⅠA、その外側で顎下腺の後縁より前がⅠB。上は顎舌骨筋、下は舌骨まで
ⅡA / ⅡB	上内深頸リンパ節(内頸静脈の周り、頭蓋底〜舌骨の高さ)
Ⅲ	中内深頸リンパ節(舌骨〜輪状軟骨の高さ)
Ⅳ	下内深頸リンパ節(輪状軟骨〜鎖骨の高さ)
Ⅴ	副神経リンパ節(胸鎖乳突筋の後ろ＝後頸三角)。上部がⅤA、下部がⅤB(輪状軟骨の下縁より上がⅤA、下がⅤB)
Ⅵ	前頸部(気管・甲状腺のまわり)。舌骨体の下縁から胸骨柄の上縁まで、左右の総頸動脈の内側縁にはさまれた範囲
Ⅶ	上縦隔(胸骨柄の上縁より下、左右の総頸動脈の内側縁の間で、腕頭静脈の高さまで)

読影レポートには「レベルⅠ」とまとめず、ⅠAかⅠBかまで書きます。ⅠAはオトガイ下、ⅠBは顎下で、流れ込む場所(原発巣)が違うからです。なお、レベルⅦという呼び名は文献で意味が違い、Somらの分類では上縦隔、放射線治療の国際コンセンサスではⅦaが咽頭後、Ⅶbが茎突後のリンパ節を指します(Som 1999、Grégoire 2014)。

• Somらが示した、画像をもとにした頸部リンパ節の分類です(Som 1999、Som 2000)。触診ではなく画像の目印で決めるので、読む人が変わっても同じレベルになりやすいのが長所です。
• 頸部リンパ節の領域だけを系統的に扱った分類なので、レベルに含まれない重要なリンパ節があります(咽頭後リンパ節など)。
• 放射線治療の国際コンセンサス(2013年改訂)では、TNMアトラスに合わせて頸部リンパ節を10群に整理し、鎖骨上窩、耳介後・後頭、頬部・耳下腺などのリンパ節も範囲を定めています(Grégoire 2014)。

動画でも解説しています。

CTでのレベルの分け方：まず3つの高さで見当をつける

横断像では、まず今どの高さを見ているかを中咽頭→甲状軟骨→甲状腺(頭側→足側)の3つで決めます。中咽頭の高さならレベルⅠ・Ⅱ、甲状軟骨の高さならⅢ、甲状腺の高さならⅣが中心です。

AJR 174:837-844,2000より引用改変。

地図で住所を探すときに、まず「何県か」を決めてから番地を見るのと同じです。舌や中咽頭が見えていれば上のほう、甲状軟骨の板が見えれば真ん中、甲状腺が見えれば下のほう。高さが決まってから、筋肉と血管で区切ります。

大まかには、次の高さと考えます。

• 中咽頭レベル＝レベルⅠおよびⅡ
• 甲状軟骨レベル＝レベルⅢ
• 甲状腺レベル＝レベルⅣ

下の画像はいずれも頸部MRI正常解剖ツールを用いて作成しています。

中咽頭レベル(レベルⅠ・Ⅱ)：顎下リンパ節と上内深頸リンパ節

中咽頭の高さでは、あごの下の顎下リンパ節(ⅠB)と、内頸静脈のまわりの上内深頸リンパ節(ⅡA・ⅡB)を見ます。境目の目印は顎二腹筋前腹の内側縁・顎下腺の後縁・胸鎖乳突筋の後縁・僧帽筋の前縁です。

• レベルⅠBは顎下リンパ節に相当します。
• レベルⅡはAとBに分かれ、ⅡAが上内深頸リンパ節に相当します。
• レベルⅡA：内頸静脈の前方・内側・外側にあるリンパ節と、内頸静脈に接して後方にあるリンパ節です。
• レベルⅡB：内頸静脈との間に脂肪層を挟んで後方にあるリンパ節です。
• 高さがⅡと同じでも、内頸動脈より内側にあるリンパ節はⅡに入れず、咽頭後リンパ節として扱います(Som 1999)。
• レベルⅤAは上部の副神経リンパ節に相当します。

内頸静脈の後ろのリンパ節は、静脈との間に脂肪の線が見えるかで分けます。見るのは前後ではなく「すき間があるか」です。

症例　60歳代女性　右頸部リンパ節腫脹(生検にてDLBCLと診断)

造影CT

レベルⅡリンパ節の腫大を認めます。

症例　80歳代女性　甲状腺癌術後

造影CT

レベルⅡAリンパ節(上内深頸リンパ節)の腫大を認めます。

甲状軟骨レベル(レベルⅢ)：中内深頸リンパ節

甲状軟骨の高さはレベルⅢ・Ⅴ・Ⅵです。レベルⅢ(中内深頸リンパ節)は、舌骨体の下縁から輪状軟骨の下縁までの高さで、胸鎖乳突筋の後縁より前、総頸動脈・内頸動脈の内側縁より外側にあります。

• 目印：内頸動脈・総頸動脈の内側縁、胸鎖乳突筋の後縁、僧帽筋の前縁。

• レベルⅢは、舌骨体部下縁と輪状軟骨下縁との間で、胸鎖乳突筋後縁より前方、総・内頸動脈内側縁より外側に位置するリンパ節です。中内深頸リンパ節に相当します。

症例　60歳代女性　右頸部リンパ節腫脹　上と同一症例

造影CT

レベルⅢリンパ節の腫大を認めます。

甲状腺レベル(レベルⅣ)：下内深頸リンパ節

甲状腺の高さはレベルⅣが中心です。レベルⅣ(下内深頸リンパ節)は、輪状軟骨の下縁から鎖骨までの高さで、胸鎖乳突筋の後縁と前斜角筋の後外側縁を結ぶ線より前内側、総頸動脈の内側縁より外側にあります。

冠状断では舌骨や輪状軟骨がどの高さにあるか一目でわかるので、ⅡとⅢ、ⅢとⅣの境目で迷ったときに役立ちます。

• レベルⅣは、輪状軟骨下縁と鎖骨との間で、胸鎖乳突筋後縁と前斜角筋後外側縁を結ぶ線より前内側、総頸動脈内側縁より外側に位置するリンパ節です。下内深頸リンパ節に相当します。

3つの高さで見えるレベルをまとめると、次のとおりです。

症例　60歳代女性　右頸部リンパ節腫脹　上と同一症例

造影CT

レベルⅣリンパ節の腫大を認めます。

レベルに含まれない頸部リンパ節：ルビエールリンパ節(咽頭後リンパ節)など

レベル分類の外にも、転移で大事なリンパ節があります。代表は咽頭後リンパ節で、その外側群がルビエールリンパ節です。咽頭後間隙の中で、内頸動脈と頸長筋の間・前方にあり、上咽頭癌の転移で重要です。

ルビエールリンパ節は、頸動脈のまわりではなく、もっと奥の咽頭の後ろ・背骨の前にあります。

レベルの外のリンパ節も、照射の範囲や手術の範囲に関わるので、見えたら場所の名前で報告します(Grégoire 2014)。とくに咽頭後リンパ節や、顎二腹筋後腹より上の傍咽頭のリンパ節は、ふつうの頸部郭清で取る範囲より上にあり、手術の前に画像で指摘しておく価値が高い場所です。

レベルシステムに含まれない頸部リンパ節

• 鎖骨上窩リンパ節
• 咽頭後リンパ節
• 後頭リンパ節
• 乳突部リンパ節
• 耳下腺リンパ節
• 顔面リンパ節
• 舌あるいは舌下リンパ節

咽頭後リンパ節

• 外側と内側に分けられます。
• 外側咽頭後リンパ節(ルビエールリンパ節)：咽頭後間隙内で内頸動脈と頸長筋の間、前方に位置します。上咽頭癌のリンパ節転移で重要です。上咽頭癌275例のMRI解析では63.6%に咽頭後リンパ節転移を認め、転移の頻度は環椎(C1)レベルからC3レベルに向かって順に低下していました(Liu 2006)。
• 内側咽頭後リンパ節：咽頭後間隙内で頸長筋の前面、咽頭後壁の背側ほぼ正中に位置します。通常、画像ではほとんど見えません。

上咽頭癌128例の検討では、MRIは感度が高く、CTは特異度が高い傾向でした。MRIで短径6mm以上を目安にすると、感度71%・特異度82%でした(Chen 2020)。頸部のほかのリンパ節より、目安がずいぶん小さくなります。

咽頭後リンパ節の大きさの目安

見るところ	目安・見方
外側群(ルビエールリンパ節)	転移の目安を短径5mm以上とする報告が多く、6mm以上を勧める報告もあります(Chen 2020)。基準はまだ1つに決まっていません。
内側群	大人ではふだんほとんど見えないので、見えたら転移を疑う所見の1つとされます。
年齢	子ども440人のMRIでは98%に外側群が見え、内側群は7%でした(Gözgeç 2024)。若いほど大きく見え、年齢とともに小さくなるので、若い人では大きさだけで判断しません。

咽頭後リンパ節は正常でも丸みのある形のことが多く、形だけでは転移と決められません。大きさ・壊死・左右差と合わせて見ます。

咽頭後間隙や頸動脈間隙の位置は高さごとに確かめられ、上咽頭癌でどこへ転移しやすいかは症例と合わせて見られます。

耳下腺リンパ節

• 耳下腺部に位置するリンパ節すべての総称です。
• 解剖学的な位置関係から3つに分類されます。

1. 筋膜上または表層性耳下腺リンパ節
2. 筋膜下腺外リンパ節(前あるいは耳介前筋膜下リンパ節、下あるいは耳介下耳下腺下リンパ節)
3. 深耳下腺内リンパ節

顔面リンパ節

• 顔面動静脈とその枝に沿って、皮下組織内の superficial musculoaponeurotic system(SMAS)の深部にあるリンパ節で、しばしば欠損します。
• 下顎リンパ節、頬リンパ節、眼窩下リンパ節、頬骨リンパ節、頬骨後リンパ節に分けられます。

舌あるいは舌下リンパ節

• 舌のリンパ管に沿って、舌と口腔底との境界付近にあるリンパ節です。
• 外側舌リンパ節、内側舌リンパ節の2つに分けられます。

頸部の正常リンパ節：大きさとCT・MRIでの見え方

成人では上内深頸リンパ節(レベルⅡ)が正常でもいちばん大きく見えます。正常のリンパ節は扁平で、脂肪につながる門部のくぼみがあり、実質はほぼ均一です。

駅前の大きな建物を見て「大きすぎる」とは言わないのと同じで、レベルⅡのリンパ節が大きめに見えるのはふつうのことです。

• 通常、上内深頸リンパ節(レベルⅡ)が最も大きく、成人では正常でもほかのレベルより大きく見えることが多いです。
• 小児は成人に比べて正常リンパ節が大きく見えることが多いため、大きさだけでリンパ節を診断するのは難しいとされます。

正常リンパ節の内部性状

• CTでは実質部分はほぼ均一な軟部組織濃度です。門部は周囲の脂肪組織と連続する凹みですが、はっきりしないことも多いです。
• partial volume effect によって門部が水濃度に見えることがあり、そうなるとリンパ節転移の壊死との区別は困難です。
• MRIでは実質部分はT1強調像で筋肉よりわずかに高信号、脂肪抑制T2強調像で高信号を示し、造影でほぼ均一に造影されます。門部はT1強調像で高信号、脂肪抑制T2強調像で低信号です。

頸部リンパ節転移の診断基準：大きさ・形・壊死・集簇

転移を疑うのは、短径がレベルⅡで11mm以上・ほかのレベルで10mm以上、丸い形(長径/短径比2未満)、中心壊死、境界域の大きさのリンパ節3個以上の集簇です(van den Brekel 1990、Steinkamp 1995)。1つの基準だけで決めず、組み合わせて判断します。

画像で見える3mm以上の壊死は、転移リンパ節にだけみられたという病理との対照研究があります(van den Brekel 1990)。

リンパ節の病的所見

• 炎症性(反応性)のリンパ節腫大では、形は正常リンパ節と同様に扁平で、門部が保たれることが多いです。門部の血流増加を認めることが多いです。
• 頭頸部癌の転移では、形は球形に近づき、門部は転移巣により圧排・破壊され不明瞭になることが手がかりです。ただし結核性・化膿性リンパ節炎でも壊死を生じるため、形や壊死だけでは転移と確定できません。
• 特に扁平上皮癌では壊死や角化を伴うことが多く、画像でもそれを反映した内部性状の変化がみられます。

頸部リンパ節転移の診断

診断基準	目安・見方
最大径	上内深頸リンパ節(レベルⅡ)・顎下リンパ節(レベルⅠB)は正常でも大きいため、ほかのレベルより大きい値を基準にする。ただし大きさの指標としては軸位断の短径が最も有用とされる(van den Brekel 1990)。最大径で見るなら、レベルⅠB・Ⅱは15mm以上、ほかのレベルは10mm以上を目安にする基準がある(Som 1992)。短径の基準と混ぜないよう、どちらで測ったかを書く。
短径	上内深頸リンパ節(レベルⅡ)で11mm以上、その他のリンパ節は10mm以上(van den Brekel 1990)。咽頭後リンパ節はMRIで6mm以上を目安にした報告がある(Chen 2020)。
長径/短径比	2未満(丸い形)。超音波の検討では、長径/短径比が2未満の腫大リンパ節は95%の正確さで転移と診断された(Steinkamp 1995)。
内部性状	中心壊死や局所欠損を反映する非増強効果領域。van den Brekelらの病理対照研究では、画像で検出可能な3mm以上の壊死は転移リンパ節にのみみられ、サイズは軸位断の短径が最も有用で、形状は有用な基準ではなかった。
形状	球形
融合、非対称性	原発巣のリンパ流出経路に一致した、境界域の大きさのリンパ節3個以上の集簇・融合(特異度をあまり下げずに感度が上がる(van den Brekel 1990))。左右の同じレベルとの比較も参考にする。

• サイズ基準だけでは限界があり、壊死・形状・集簇などを組み合わせて判断します。
• 拡散強調像(DWI)が有用とする報告もありますが、アーチファクトの問題があります。
• 光学顕微鏡検査で転移陰性とされたリンパ節28個のうち6個(21%)で、分子分析により腫瘍細胞が見つかったと報告されています(Brennan 1995)。
• 形態だけの診断には限界があるので、FDG-PETや超音波も併せて総合的に判断します。

壊死や造影のされ方から、結核・化膿性リンパ節炎・リンパ腫など転移以外の原因をどう見分けるかを、症例と合わせて確かめられます。

原発巣と最初に見るリンパ節

「原発巣のリンパ流出経路に一致した」リンパ節を見るには、原発ごとに最初に転移しやすいレベルを知っておくと早く探せます(Forghani 2014)。

原発巣	最初に見るリンパ節
舌の先・下唇の正中・下あごの前歯・オトガイ	ⅠA(オトガイ下)
舌の前方・口腔底・頬・上下の歯	ⅠB(顎下)、続いてⅡA
上咽頭	咽頭後リンパ節・Ⅱ・Ⅴ
中咽頭	Ⅱ・Ⅲ・咽頭後リンパ節
喉頭(声門上)・下咽頭	Ⅱ〜Ⅳ。下咽頭では咽頭後リンパ節も(Deng 2010)

転移リンパ節と頸動脈：270°ルール

腫瘍や転移リンパ節が頸動脈をどれだけ取り囲んでいるかは、手術できるかに関わるので必ず報告します。MRIの検討では、頸動脈の全周の270°を超えて取り囲んでいれば、手術で動脈からはがせない(浸潤している)と予測でき、感度100%・特異度88%でした(Yousem 1995)。270°以下なら浸潤なしと考えた基準です。横断像で動脈のまわりの脂肪が残っている角度を見て、何度くらい囲んでいるかを書きます。

見落としやすいリンパ節転移(咽頭後リンパ節・石灰化リンパ節)

見落としやすいのは、中咽頭癌の咽頭後リンパ節と、点状の石灰化をもつ小さなリンパ節(甲状腺乳頭癌の転移)です。

• 顎下や頸動脈のまわりを見終わったら、最後に環椎の高さの頸長筋の前外側へ目を向けます。数字は次のとおりです。
• 中咽頭癌でも咽頭後リンパ節を見る：中咽頭扁平上皮癌8,887例をまとめたメタ解析では、咽頭後リンパ節への転移は約8人に1人にみられました。HPV陰性(21%)はHPV陽性(11%)より多く、T1では2%、T4では18%と進行するほど増え、扁桃原発(14%)は舌根原発(8%)より多い結果でした(Ali 2026)。
• 下咽頭癌、とくに後壁の癌でも咽頭後リンパ節に転移します(Deng 2010)。原発がわからない頸部リンパ節転移で咽頭後リンパ節が腫れていれば、上咽頭の粘膜の下に原発が隠れていないかを探します。
• 石灰化のあるリンパ節：頸部リンパ節の石灰化はもともと少なく、多くは炎症や感染のあとの良性の変化とされ、扁平上皮癌の転移で石灰化するのはまれです(Gormly 2004)。一方、甲状腺乳頭癌の転移リンパ節70個の検討では、超音波で42.9%に微細石灰化がみられ、砂粒体や間質の石灰化、嚢胞変性と対応していました。微細石灰化は乳頭癌の転移に特異度の高い所見とされます(Bahçecioğlu 2026)。小さなリンパ節でも点状の石灰化があれば、甲状腺乳頭癌の転移を鑑別に挙げます。

よくある勘違い

参考、一部引用)
・頭頸部画像診断に必要不可欠な臨床、画像解剖 頸部リンパ節(角 美佐 執筆)

参考文献

1. Som PM, Curtin HD, Mancuso AA. Imaging-based nodal classification for evaluation of neck metastatic adenopathy. AJR Am J Roentgenol. 2000;174(3):837-44. PubMed
2. Grégoire V, Ang K, Budach W, et al. Delineation of the neck node levels for head and neck tumors: a 2013 update. DAHANCA, EORTC, HKNPCSG, NCIC CTG, NCRI, RTOG, TROG consensus guidelines. Radiother Oncol. 2014;110(1):172-81. PubMed
3. Liu LZ, Zhang GY, Xie CM, et al. Magnetic resonance imaging of retropharyngeal lymph node metastasis in nasopharyngeal carcinoma: patterns of spread. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006;66(3):721-30. PubMed
4. Som PM, Curtin HD, Mancuso AA. An imaging-based classification for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classifications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999;125(4):388-96. PubMed
5. Chen J, Luo J, He X, et al. Evaluation of Contrast-Enhanced Computed Tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) in the Detection of Retropharyngeal Lymph Node Metastases in Nasopharyngeal Carcinoma Patients. Cancer Manag Res. 2020;12:1733-1739. PubMed
6. van den Brekel MW, Stel HV, Castelijns JA, et al. Cervical lymph node metastasis: assessment of radiologic criteria. Radiology. 1990;177(2):379-84. PubMed
7. Som PM. Detection of metastasis in cervical lymph nodes: CT and MR criteria and differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol. 1992;158(5):961-9. PubMed
8. Brennan JA, Mao L, Hruban RH, et al. Molecular assessment of histopathological staging in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med. 1995;332(7):429-35. PubMed
9. Forghani R, Yu E, Levental M, et al. Imaging evaluation of lymphadenopathy and patterns of lymph node spread in head and neck cancer. Expert Rev Anticancer Ther. 2014;15(2):207-24. PubMed
10. Deng XY, Su Y, Zheng L, et al. Analysis of cervical and retropharyngeal lymph node metastases in the patients with hypopharyngeal carcinoma with computed tomography and magnetic resonance imaging. Chin J Cancer. 2010;29(2):189-93. PubMed
11. Ali S, Mohammed MES, Yousif M, et al. Incidence of retropharyngeal lymph node involvement in oropharyngeal squamous cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis. Oral Oncol. 2026;181:108090. PubMed
12. Gormly K, Glastonbury CM. Calcified nodal metastasis from squamous cell carcinoma of the head and neck. Australas Radiol. 2004;48(2):240-2. PubMed
13. Bahçecioğlu AB, Ekelik Özyılmaz MM, Özlü MŞ, et al. Ultrasonographic Microcalcifications in Metastatic Lymph Nodes of Papillary Thyroid Carcinoma: A Sonopathological Study. Diagnostics (Basel). 2026;16(7). PubMed
14. Steinkamp HJ, Cornehl M, Hosten N, et al. Cervical lymphadenopathy: ratio of long- to short-axis diameter as a predictor of malignancy. Br J Radiol. 1995;68(807):266-70. PubMed
15. Yousem DM, Hatabu H, Hurst RW, et al. Carotid artery invasion by head and neck masses: prediction with MR imaging. Radiology. 1995;195(3):715-20. PubMed
16. Gözgeç E, Durmuş H, Ogul H, et al. Normal size of retropharyngeal lymph nodes in children on three dimensional magnetic resonance imaging. Pediatr Radiol. 2024;54(12):2006-2014. PubMed

症例画像は各図の引用元のとおりです。