急性膵炎のCTは、改訂アトランタ分類(2012年)に沿って膵実質の造影、膵周囲の壊死、貯留の中身と被膜を発症時期と合わせて読むと整理できます。研修医のハジメくんと一緒に、WON(被包化壊死)・ANC・APFC・膵仮性嚢胞の見分け方と、造影CTを撮る時期・重症度の読み方を確かめます。
先に結論
- WON(被包化壊死)とは、壊死性膵炎のあと壊死した組織が壁に包まれた袋。膵臓のまわりの液体のたまりは膵炎の型、貯留の中身、被膜と発症時期でAPFC・ANC・膵仮性嚢胞・WONの4つに呼び分ける。
- 膵実質の壊死は造影CTで造影されない部分。発症直後は過小評価しやすく、壊死の範囲は発症から数日たって明瞭になる。
- 改訂アトランタ分類の重症度は臓器不全が48時間を超えて続くかで決まる。CTは壊死と局所合併症を見る役で、臨床とあわせて読む。
目的から読む: WON・ANC・APFCとは / 改訂アトランタ分類 / 急性膵炎のCT所見 / 液体貯留の分類 / WONと仮性嚢胞の違い / 造影CTの時期・重症度
WON(被包化壊死)・ANC・APFC・膵仮性嚢胞とは？ 4つの呼び分け
急性膵炎で膵臓のまわりにできる液体のたまりは、膵炎の型、貯留の中身、被膜と発症時期で4つに呼び分けます。WONは、壊死性膵炎のあとに壊死組織が明瞭な被膜で包まれた状態です。通常は発症から約4週以降にみられます。
急性膵炎の局所合併症の呼び方(WON・ANCなど)
改訂アトランタ分類(2012年)以降、急性膵炎は間質性浮腫性膵炎と壊死性膵炎に分け、膵臓のまわりの液体のたまりを膵炎の型、貯留の中身、被膜の有無と発症時期で次のように呼び分けます。
| 早期（通常4週未満）、明瞭な被膜なし | 通常約4週以降、明瞭な被膜あり | |
|---|---|---|
| 壊死なし(間質性浮腫性膵炎) | APFC(急性膵周囲液体貯留) | 膵仮性嚢胞 |
| 壊死あり(壊死性膵炎) | ANC(急性壊死性貯留) | WON(walled-off necrosis：被包化壊死) |
WONは walled-off necrosis の略で、日本語では被包化壊死といいます。壊死性膵炎のあと、膵臓やそのまわりの壊死した組織が、炎症でできた壁に包まれた状態です(Banks 2013)。WONがあっても無症状なら処置が不要な場合があります。感染や持続症状などをもとに治療を検討します。
APFCは自然に消失することが多く、すべての貯留が被包化するわけではありません。発症から約4週は目安で、被膜と中身を画像で確かめます。
改訂アトランタ分類とは？ 重症度は臓器不全で決まる
改訂アトランタ分類(2012年)は、急性膵炎の用語と重症度を世界でそろえるための国際的な合意です。重症度は臓器不全の有無と持続時間、局所・全身合併症で3段階に分けます。
急性膵炎の診断は、典型的な腹痛、血清リパーゼまたはアミラーゼが基準値上限の3倍以上、特徴的な画像所見の3項目のうち2つで行います。改訂アトランタ分類では、重症度を次の3段階に分けます（Banks 2013）。
| 重症度 | 定義 |
|---|---|
| 軽症 | 臓器不全も局所・全身の合併症もない。最も多く、通常は1週目に改善する |
| 中等症 | 持続性臓器不全がなく、48時間以内に改善する臓器不全、局所合併症、急性膵炎による基礎疾患の増悪のいずれかがある |
| 重症 | 臓器不全が48時間を超えて続く(持続性臓器不全) |
日本の急性膵炎診療ガイドライン2021は、予後因子スコアと造影CTグレードで重症度を評価します（Takada 2022）。改訂アトランタ分類の重症度とは定義が異なります。
急性膵炎のCT所見: 間質性浮腫性膵炎と壊死性膵炎
CT所見による分類では、急性膵炎は間質性浮腫性膵炎と壊死性膵炎に大きく分かれます。見分けるのは、膵実質に造影されない部分があるかどうかです。
間質性浮腫性膵炎(interstitial edematous pancreatitis)とは？
膵臓に炎症が起こり、膵臓がむくんだ(浮腫の)状態です。周囲に炎症所見を伴うこともあります。
膵実質にも膵周囲にも壊死を伴わない状態で、多くは発症1週間以内に症状が改善します(軽症例の多くは1週目に改善: Banks 2013)。
症例 70歳代女性 胆石性急性膵炎
造影CTで、膵臓周囲に広範な液貯留がありますが、提示されたCTでは膵実質の造影が保たれています。間質性浮腫性膵炎の所見です。
壊死性膵炎(necrotizing pancreatitis)とは？
膵実質、膵周囲組織、またはその両方に壊死が起こるのが壊死性膵炎です。膵周囲だけに壊死がある場合、膵実質の造影は保たれます。
壊死した膵組織には血流が届かないので、造影CTで造影不良域として写ります。
ただし急性期は、虚血の状態でも造影不良域になることがあります。早期は造影不良の範囲が変わるため、検査時期、経過、膵周囲の所見を合わせて評価します。
壊死性膵炎は間質性浮腫性膵炎より重く、感染などの合併症も多くなります。初回と経過のCTで88例を調べた研究では、壊死があった22例の死亡率は23%・合併症は82%で、壊死がなかった例は死亡0%・合併症6%でした(Balthazar 1990)。
症例 50歳代 壊死性(特発性)急性膵炎
- 膵周囲：液貯留があり、膵臓は腫大しています。
- 膵体部：造影効果が不良です。
壊死性急性膵炎を疑う所見です(1週間後のCTで壊死はさらに進行。非提示)。
急性膵炎の液体貯留の分類: 4週以内(APFC・ANC)と4週以降
膵臓とその周囲の貯留は、壊死物の有無、被膜、発症からの期間で分類します。感染の有無は分類名に添えて別に評価します。
どの液体貯留も感染しえます。処置歴がない場合、貯留内部のガスは感染を疑う所見です。消化管との瘻孔も考慮し、ガスがなくても感染を除外できません。なお「膵膿瘍」「急性仮性嚢胞」といった用語は、改訂アトランタ分類では使わないことになりました。
発症早期の被膜のない貯留
- 急性膵周囲液体貯留(APFC : acute peripancreatic fluid collection)：壊死を伴わない膵周囲液貯留。
- 急性壊死性貯留(ANC : acute necrotic collection)：膵実質や膵周囲組織の壊死物を含む貯留。
どちらも、造影CTでまだ被包化(壁で包まれること)は起こっていません。上の1症例目がAPFC、2症例目がANCに相当します。
APFCは急性膵炎の40〜50%にみられ、半分以上は処置をしなくても自然に消えます。ANCは急性膵炎の5〜10%(壊死性膵炎の90%以上)にみられ、約4週で壁ができてWONになることがあります(Dell’Anna 2025)。
被膜が形成された貯留
- 膵仮性嚢胞(PPC : pancreatic pseudocyst)：主に膵周囲に生じ、炎症に伴う明瞭な壁で包まれた液体貯留。境界は明瞭で円形が多い。壊死は伴わない。
- 被包化壊死(WON : walled-off necrosis)：膵臓内外に存在して、炎症及び壊死が起こった後に作られた不均一な液体及び非液体による構造。
以前は「急性仮性嚢胞」「膵膿瘍」などの用語があいまいに使われ、壊死を含む貯留と液体だけの仮性嚢胞が区別されないことがありました。改訂アトランタ分類では、壊死の有無で仮性嚢胞とWONをはっきり分けるようになりました(Foster 2016)。
WON(被包化壊死)と膵仮性嚢胞の違い: CT・MRIと治療
どちらも通常は発症から約4週以降にみられ、明瞭な被膜がありますが、WONには溶けきらない壊死物が混じる点が違います。CTで不均一な中身を探し、迷うときはMRIで確かめます。
| 膵仮性嚢胞 | WON(被包化壊死) | |
|---|---|---|
| 元の膵炎 | 間質性浮腫性膵炎(APFCから) | 壊死性膵炎(ANCから) |
| 中身 | 液体だけ | 液体＋溶けきらない壊死物 |
| CT | 均一な液体の濃さ、明瞭な被膜をもつ | 不均一。脂肪や壊死物のかたまりが混じる |
| MRI(T2強調像) | 均一に白い | 白い液体の中に黒っぽいかたまり(壊死物)が見え、CTより壊死物を見つけやすい |
| 頻度 | 急性膵炎の約6〜15% | 重症急性膵炎の約30% |
頻度とMRIの見え方はDell’Anna 2025によります。CTだけでは壊死物の有無を判断しにくいときに、MRIや超音波(内視鏡的超音波)で中身を確認します。
症例 50歳代 壊死性(特発性)急性膵炎 (上の２症例目と同様の症例)
膵体部を中心に壊死を疑う造影不良域がありましたが、慢性的な経過で、被包化された膵および膵周囲の液状化壊死組織がみられ、WON(walled-off necrosis)の状態になっています。
感染や症状が続く壊死性貯留では、ドレナージなどの処置を検討します。全身状態が安定していれば、発症から約4週を目安に被膜の成熟を待ちます。全身状態が不安定な場合は、抗菌薬や感染源の制御を含めた早期介入を検討します（ACG 2024、IAP 2025）。急性膵炎診療ガイドライン2021でも、ドレナージから始めて必要に応じてネクロセクトミーへ進むステップアップアプローチが重視されています(Takada 2022)。
関連記事：膵仮性嚢胞とは？原因(膵炎)とCT・MRI画像所見、WON・嚢胞性腫瘍との違い、治療
急性膵炎の造影CTを撮る時期と重症度の読み方(CTSI・CTグレード)
診断が明らかで経過が良ければ、重症度判定だけを目的とした入院時CTは通常不要です。重症度はCTのスコアだけで決めず、臓器不全などの臨床所見とあわせて判断します。
| 状況 | 画像で確認すること |
|---|---|
| 診断が不明、別の急性腹症や急変を疑う | その時点で必要な画像を撮り、膵炎やほかの緊急疾患を調べる。 |
| 入院後48〜72時間で改善が乏しい | 造影CTなどで壊死や局所合併症を評価する。壊死の全体像は発症後72〜96時間以降に明瞭になる場合がある。 |
| 発症から約4週以降 | 貯留が残る場合、被膜と内部の壊死物の有無を確認し、必要に応じて治療を検討する。 |
診断が不明なときや、入院後48〜72時間で臨床的な改善が乏しいときにCTを検討します（ACG 2024）。壊死の範囲が十分に明瞭になるまで、発症から72〜96時間以上かかることがあります（IAP 2025）。発症時点と入院時点を区別し、急な悪化や別の急性腹症が疑われる場合は、その時点で必要な画像を撮ります。
- CTSI(CT severity index)：膵の炎症の程度、膵壊死の範囲（なし、30%未満、30〜50%、50%超）などを点数にする方法です(Balthazar 1990)。簡略化したmodified CTSIは、膵外合併症も加えた方法で、発症1週間以内に造影CTを受けた66例で、入院期間・処置の必要性・感染・臓器不全との関連がCTSIより強いと報告されました(Mortele 2004)。
- 別の397例の検討では、発症1週間以内に造影CTまたはMRIを受けた196例で、CTSIとmodified CTSIはどちらも重症度の指標と有意に関連し、2つの指標のあいだに有意差はありませんでした。臨床的に重症な例の診断能は、どちらも曲線下面積0.87でした(Bollen 2011)。
- 入院初日のCTで重症化を予測した346回の急性膵炎の検討では、CTSIとBalthazarグレードが最も精度が高かったものの、APACHE-IIなどの臨床スコアとの間に有意差はありませんでした(Bollen 2012)。CTのスコアだけでなく、臨床経過とあわせて判断します。
- 日本の急性膵炎診療ガイドライン2021では、重症度判定(厚生労働省の予後因子スコア)と造影CTグレードの両方で重症と診断された患者の致命率が高いことが示されています(Takada 2022)。
改訂アトランタ分類の「重症」は、臓器不全が48時間を超えて続くことで定義されます(Banks 2013)。CTで見えるのは主に局所合併症(APFC・ANC・仮性嚢胞・WON)や壊死であり、臓器不全の有無は血液検査や診察などの臨床所見で判定します。造影剤が使えないときは、MRIなど別の方法を検討します。
関連する読影のポイントは、前腎傍腔の画像診断と腹部CTの膵臓の読影ポイントで確認できます。
| 確認する場所 | 見る所見 |
|---|---|
| 1 膵実質 | 腫大や造影不良域。早期の造影CTでは壊死の範囲を過小評価することがある。 |
| 2 膵周囲 | 脂肪織の濃度上昇、筋膜に沿う液体、膵周囲だけの壊死の有無。 |
| 3 貯留 | 範囲、被膜、液体と壊死物。発症からの期間と照らして分類する。 |
| 4 合併症 | 貯留内のガス、血栓、仮性動脈瘤や出血などを確認する。 |
よくある勘違い
Q. 膵炎のあとの袋は、ぜんぶ膵仮性嚢胞？
いいえ。膵仮性嚢胞は、通常は約4週以降に形成される、明瞭な壁をもつ液体貯留です。壊死組織が被膜で包まれたものはWONです。
Q. 発症当日の造影CTで染まりが悪ければ、壊死性膵炎と決めてよい？
発症直後は虚血でも造影不良になり、逆に壊死を小さく見積もることもあります。数日以上たっても造影されない部分が残るかで判断し、必要に応じて、数日後の造影CTで壊死の範囲を評価します。
Q. CTで液体のたまりが多ければ、重症急性膵炎？
液体のたまりは局所合併症で、それだけなら中等症です。改訂アトランタ分類の重症は、臓器不全が48時間を超えて続く場合です。
今日のまとめ
- 膵臓のまわりの液体は膵炎の型、貯留の中身、被膜と発症時期でAPFC・ANC・膵仮性嚢胞・WONに呼び分ける。
- 膵実質の壊死は造影不良域が手がかり。膵周囲だけが壊死する場合もある。早期CTでは壊死範囲を過小評価しやすい。処置が必要な壊死性貯留は、全身状態が安定していれば被膜の成熟を待つ。
- 重症度は臓器不全の持続(48時間超)で決まる。CTSIなどのCTのスコアは臨床とあわせて読む。
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- IAP Revised Guidelines on Acute Pancreatitis, 2025
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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