下垂体腺腫(PitNET)とは？症状・種類とMRI画像所見(微小腺腫・大腺腫)、ラトケ嚢胞との違い

先に結論：下垂体腺腫(下垂体神経内分泌腫瘍)とは

下垂体前葉にできる良性の腫瘍で、2022年のWHO分類では下垂体神経内分泌腫瘍(PitNET)と呼ばれます。1cm未満を微小腺腫、1cm以上を大腺腫と分けます
ホルモンを出すタイプ：プロラクチン(月経不順・乳汁分泌)、成長ホルモン(先端巨大症)、ACTH(クッシング病)など。小さくても症状で見つかります。ホルモンを出さないタイプは大きくなってから、視神経の圧迫による視野障害(両耳側半盲)や頭痛で見つかることが多いです
MRIでは、微小腺腫はダイナミック造影で正常な下垂体より遅れて染まる(相対的に黒い)部分として見え、大腺腫は雪だるま形で視交叉や海綿静脈洞への広がりを評価します。ラトケ嚢胞(正中・造影されない)との区別も大切です
下垂体の検査は冠状断・矢状断の薄いスライスのMRIが基本で、微小腺腫を探すときは造影ダイナミックMRIを加えます。視交叉は下垂体のすぐ上(鞍上槽)にあるため、上に伸びた大腺腫で圧迫されます

※見え方の異常(視野が欠ける)・月経不順・乳汁分泌などがあるときは、早めに受診してください。

下垂体腺腫(pituitary adenoma)

■疫学	頭蓋内腫瘍の中で頻度の高い腫瘍の一つ。下垂体前葉から発生する。アイスランドの全国調査(1955-2012年、471例)では、女性のほうが若い年齢・小さい腫瘍で診断される傾向があった(Agustsson 2015)。同調査での内訳は非機能性43.0%、プロラクチン産生腺腫39.9%、成長ホルモン産生(先端巨大症)11.3%、ACTH産生(クッシング病)5.7%(Agustsson 2015)。プロラクチン産生腺腫は女性に多い(Schaller 2005)。症状が出現しやすい副腎皮質刺激ホルモンはmicroadenomaであることが多く、MRIでも指摘できない微小なものは静脈サンプリングにて診断する。
■分類	2022年のWHO内分泌腫瘍分類では、他臓器での神経内分泌腫瘍と用語統一のため、腺腫ではなく下垂体神経内分泌腫瘍(PitNET:pituitary neuroendocrine tumor)という名称になった。大きさが1cm未満の腺腫→微小腺腫(microadenoma)大きさが1cm以上の腺腫→大腺腫(macroadenoma)と分類。ホルモン産生の有無によって機能性と非機能性腺腫とも分類される。機能性腺腫は、ホルモン産生症状を生じるために微小腺腫(microadenoma)として発見されることが多い。非機能性腺腫は、無症候性に経過をするためサイズが大きい大腺腫(macroadenoma)となり、周囲の構造を圧排したりして視力・視野障害や頭痛を契機に見つかることが多い。
■診断	MRI

下垂体MRIの撮り方(造影MRI・ダイナミックMRI)と正常の大きさ

下垂体は小さいため、冠状断と矢状断の薄いスライスでT1強調像・T2強調像を撮像する。
造影ダイナミックMRI：造影剤を注入した直後から連続して撮像する方法。正常下垂体は早く強く染まり、微小腺腫は遅れて染まるため、早い時相で相対的に黒い部分として見つけやすい。
下垂体の内分泌異常がある18例の検討では、腺腫らしい病変が指摘できたのはダイナミック撮像13例、造影前9例、通常の造影後10例で、4例はダイナミック撮像でのみ見えた。一方で、下垂体疾患のない13例中4例にもダイナミック撮像で腺腫に似た低信号が見られた(Kucharczyk 1994)。ダイナミックの「黒い部分」だけで決めず、ホルモン値と合わせて判断する。
正常下垂体の大きさ：50〜66歳の一般住民988人の検討では、正中矢状断での前葉の高さの平均は女性4.9mm・男性4.4mm、95パーセンタイルは女性7.7mm・男性6.6mmで、女性のほうが大きかった(Berntsen 2021)。下垂体の大きさは年齢や性別で変わるため、高さだけで腫大と決めない。
視交叉の位置：視交叉は下垂体の上方、鞍上槽の中を横切るように位置し、下垂体柄の前方にある。大腺腫が上方へ伸びると下から視交叉を押し上げ、両耳側半盲の原因となる。

下垂体腺腫（microadenomaの場合）のMRI所見

正常下垂体は強く増強されるが、腺腫はあまり染まらず相対的に低信号として描出される。腺腫は遅れて染まる。
従って、ダイナミックの造影T1WIで診断をする。
分布はホルモン分泌細胞の分布にある程度相関する。（あくまで傾向）
–PRLとGH産生腫瘍は下垂体の外側部。
–ACTH、TSH産生腫瘍は正中部に位置する傾向。

Rathke嚢胞との鑑別

位置と信号、造影効果の有無が大切。
腺腫は外側に偏位していることが多く、Rathke嚢胞は正中に位置することが多い。
Rathke嚢胞は蛋白濃度によりさまざまな信号を示すが、T1で高、T2で低はRathke嚢胞に特徴的。
Rathke嚢胞は境界明瞭で全く造影されない。

症例　50歳代男性　プロラクチン高値

mircroadenoma

下垂体前葉やや右寄りに4mm大の造影不良域を認めています。

下垂体腺腫（microadenoma）を疑う所見です。

症例　40歳代女性　MEN1型

microadenoma mri findings

下垂体前葉やや左寄りに7mm大の造影不良域を認めています。

下垂体腺腫（microadenoma）を疑う所見です。

こちらの症例を動画でチェックする。造影前から徐々に腺腫のところを残して造影される様子がわかります。

下垂体腺腫（macroadenoma)

1cm以上の下垂体腺腫。非機能性が多い。
視野障害(両耳側半盲)、視力障害、頭痛で発症することが多い。
正常下垂体がどちらに偏位しているか、海綿静脈洞へ浸潤しているかといったことは、術前に確認しておく必要がある。

下垂体腺腫（macroadenoma)のMRI所見

腺腫は充実性のことが多い。
内部に出血性嚢胞変性を来すことがある。
上方に進展すれば視交叉を圧迫する。
MRAではA1の挙上と内頸動脈のsiphon部の開大を示すのが典型的である。
海綿静脈洞への浸潤を示す所見としては、
▶内頸動脈の狭窄
▶腫瘍が内頸動脈を2/3周以上取り囲んでいること、
▶内頸動脈の下内側部の海綿静脈洞部(carotid sulcus venous component)に浸潤していることなどがある。

症例　70歳代男性

Pituitary macroadenoma mri finidngs1

左側はT1強調像冠状断像、右側はT2強調像矢状断像です。

下垂体にダルマ型の腫瘤あり。

下垂体腺腫(macroadenoma)を疑う所見です。

内頚動脈への進展は認めません。

症例　下垂体腺腫

海綿静脈洞への浸潤を示す下垂体腺腫（macroadenoma）の症例です。

チェックすべきポイント

大きさ、部位
海綿静脈洞進展：上記参照。
視交叉の状態
正常下垂体の位置-ダイナミックをすると分かりやすい
腫瘍の内部性状：特に出血の有無(下垂体腺腫の腫瘍内出血は報告により9.9〜26%とされる García-Asensio 1996)

※下垂体と海綿静脈洞の間には硬膜がないので容易に進展しやすい。

機能性下垂体腺腫の腫瘍別MR所見の特徴

PRL産生腺腫

男性例は女性例より腫瘍が大きく、手術時に浸潤性であることが多いと報告されている(Schaller 2005)。

GH産生腺腫

鞍上部よりも下方(鞍底側)へ進展する傾向(Hagiwara 2003)
T2WIで低信号のことがある(GH産生腺腫の40%で低信号、ほぼ密顆粒型に限られた Hagiwara 2003)

ACTH産生腺腫(Cushing病)

ほとんどmicroadenoma
3分の1を超える患者でMRIでは腫瘍を指摘できない(Philippon 2013)
両側下錐体静脈洞サンプリング(BIPSS)が有用（両側の下錐体静脈洞にカテーテルを留置し、CRHやデスモプレシン刺激前後のACTHを測定する）

異所性下垂体腺腫

下垂体柄周囲の前葉組織から発生すると鞍上部に限局したり、蝶形骨洞内や咽頭粘膜の副前葉組織から発生することもある。

MRIで下垂体に偶然見つかる病変＝Pituitary incidentaloma

1000例の剖検で2mm以上の病変が61例あり。＝約6％(6.1%)は偶然見つかる(Teramoto 1994)。
ラトケ嚢胞＞腺腫あるいは過形成＞＞梗塞、出血
外側に局在＝下垂体腺腫、正中部＝ラトケ嚢胞が多い。

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参考文献：

Asa SL, Mete O, Perry A, et al. Overview of the 2022 WHO Classification of Pituitary Tumors. Endocr Pathol. 2022;33(1):6-26. PubMed
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Teramoto A, Hirakawa K, Sanno N, et al. Incidental pituitary lesions in 1,000 unselected autopsy specimens. Radiology. 1994;193(1):161-164. PubMed
Agustsson TT, Baldvinsdottir T, Jonasson JG, et al. The epidemiology of pituitary adenomas in Iceland, 1955-2012: a nationwide population-based study. Eur J Endocrinol. 2015;173(5):655-664. PubMed
Kucharczyk W, Bishop JE, Plewes DB, et al. Detection of pituitary microadenomas: comparison of dynamic keyhole fast spin-echo, unenhanced, and conventional contrast-enhanced MR imaging. AJR Am J Roentgenol. 1994;163(3):671-679. PubMed
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García-Asensio S, Barrena R, Guelbenzu S, et al. [Magnetic resonance imaging usefulness in the diagnosis of intratumor bleeding in hypophyseal adenomas]. Rev Neurol. 1996;24(134):1237-1240. PubMed
Schaller B. Gender-related differences in prolactinomas. A clinicopathological study. Neuro Endocrinol Lett. 2005;26(2):152-159. PubMed
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Philippon M, Castinettia F, Bruea T. [Cushing’s disease with negative imaging in adults]. Ann Endocrinol (Paris). 2013;74 Suppl 1:S23-32. PubMed
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