腎腫瘍の画像診断の進め方｜腎細胞癌・オンコサイトーマ・血管筋脂肪腫の鑑別とダイナミックCT(腎実質相)

先に結論：腎腫瘍の画像診断の進め方

腎腫瘍はエコーで見つけ、ダイナミックCT(単純→皮髄相→腎実質相→排泄相)で診断するのが基本です。腎実質相は腎臓全体が均一に染まる時相で、皮髄相より病変を見つけやすいとされます。MRIは造影CTができないときや診断に迷うときに使います
まず嚢胞か充実性かを分け、充実性なら丸く押し広げるように育つ(膨張性)か、しみ込むように広がる(浸潤性)かで考えます。膨張性で脂肪があれば血管筋脂肪腫、脂肪がなく不均一に早く強く染まれば淡明細胞型腎細胞癌をまず考えます
オンコサイトーマは良性の腎腫瘍で、中心の星形の瘢痕(central scar)が見られることがありますが、腎細胞癌(特に嫌色素性)との区別は画像だけでは難しいことが多いです。浸潤性なら腎盂癌・悪性リンパ腫・転移なども考えます
単純CTだけでは腎細胞癌とは診断できません。単純CTでわかるのは脂肪(血管筋脂肪腫)・石灰化・水に近い嚢胞などで、充実性かどうかの判断には造影での染まり方の評価が必要です

そもそもなぜ腎腫瘍の鑑別が必要か？

・治療方針が異なるから。

・手術（腎癌）なのか化学療法（悪性リンパ腫、転移）か。

・腎摘除術（腎癌）なのか腎尿管全摘除術（腎盂癌）か。

・治療薬の選択（化学療法、免疫療法、分子標的薬）が異なるから。

腎腫瘍の検査法

・エコーで病変を拾い上げ→CTで診断する。

・CTが腎腫瘍の画像診断の中心である。

CTでは、病変の検出、性状診断やリンパ節転移、遠隔転移の検索。原則的に単純CTに引き続き、ダイナミックCTを撮影する。

・MRIはCTの代替と考える。ダイナミックCTで診断が確定しない場合やヨードアレルギーが有る場合、腎機能不良例など。CTとMRIの診断能は同程度で、多くのガイドラインはCTを優先し、MRIは判断の難しい例に用いるとしている(Nicolau 2021)。

ダイナミックCTで何をみるか？

・単純 CT→石灰化や脂肪の検出

・皮髄相:造影剤注入後25~70秒ごろ→腎動静脈評価、腫瘍の血流評価

・腎実質相:約100秒後腎実質が均一に造影される→病変の検出

・排泄相:3分後ごろ造影剤が排泄され腎盂が観察される→腎盂進展の評価

（Nicolau 2021）腎実質相・排泄相は、皮髄相より腫瘤の検出・性状評価に優れるとされる(Yuh 1999)。

単純CTでわかること(腎癌・腎細胞癌の単純CT)

単純CTの所見	考えること
-20HU未満の脂肪を含む	血管筋脂肪腫(肉眼的脂肪)
20HU未満で壁が薄い(2mm以下)・隔壁なし	単純嚢胞
20~70HUの均一な病変	判定保留(indeterminate)→造影CT・MRI・エコーで追加評価
均一な高吸収の充実性腫瘤	脂肪の少ない血管筋脂肪腫を強く示唆

(Nicolau 2021より作成)腎細胞癌の診断には造影されるかどうかの評価が必要です。淡明細胞型は皮髄相で強く染まり、乳頭状・嫌色素性は腎実質相~排泄相で最も染まります(Nicolau 2021)。

腎腫瘤を見たときの思考順序

Step1：嚢胞(cyst)か充実(solid)か、何とも言えない(indeterminate)で分ける。

Step2：

・嚢胞(cyst)→Bosniak分類へ。Bosniak分類は2019年に改訂され(version 2019)、MRIでの評価が正式に組み込まれるとともに、あいまいだった画像用語の定義が明確化されました。

・充実(solid)→膨張性(expansive)か、浸潤性(infiltrative)かで分類。

・何とも言えない(indeterminate)→フォロー

充実性腫瘤の場合

・膨張性か浸潤性かで分ける。

膨張性(expansive)

・腎細胞癌(淡明細胞型＞＞乳頭状＞嫌色素性)
・腺腫(オンコサイトーマ、後腎性腺腫(Metanephric adenoma)など)
・血管筋脂肪腫(AML)
・悪性リンパ腫、転移(境界明瞭な形をとるのはまれ)
・平滑筋腫(まれ)

※ほとんどは、RCC。次にAMLを考える。

膨張性腫瘍
→脂肪がある→AML
→脂肪がない→不均一濃染、早期濃染＋washout→淡明細胞型腎癌
→脂肪がない→均一で遷延する造影→乳頭状・嫌色素性腎細胞癌、脂肪の少ないAML(単純CTで高吸収ならAMLを示唆)

浸潤性(infiltrative)

・腎細胞癌(肉腫様変化を伴ったRCC、高悪性度の乳頭状(旧type2)、集合管癌(ベリニ管癌)など)。
・移行上皮癌(浸潤性腎盂癌)
・扁平上皮癌
・転移
・悪性リンパ腫

・腎盂腎炎・腎膿瘍、黄色肉芽腫性腎盂腎炎

※腎盂腎炎などの非腫瘍性病変を除けば悪性が多い。ただし悪性リンパ腫や転移では化学療法が中心になるなど、組織型によって治療が異なる。がんの既往がある人の浸潤性腫瘤では転移をまず考える(Nicolau 2021)。

浸潤性腎腫瘤の見分け方(がんの既往のない68例)

	腎細胞癌	尿路上皮癌(腎盂癌)	悪性リンパ腫
割合	68%	18%	7.4%
壊死	87%	25%	20%
腎盂・腎杯(集合管系)への進展	65%	100%	40%
リンパ節腫大	35%	67%	80%

(Nicolau 2025)

腎に多発する楔状低吸収域の鑑別診断

・急性腎盂腎炎(腎乳頭から皮質へ広がる楔状の造影不良域が典型：Nicolau 2021)
・腎梗塞

症例1　50歳代男性(淡明細胞型腎細胞癌)

淡明細胞型腎細胞癌ダイナミックCT 動脈相
引用：Radiopaedia(Clear cell renal cell carcinoma)

検診の超音波で左腎の腫瘤を指摘された症例の造影CT(動脈相・冠状断)です。左腎上極に、不均一に強く造影される腫瘤があります。手術で淡明細胞型腎細胞癌と確認され、左腎静脈への腫瘍栓を伴っていました。

症例2　30歳代女性(血管筋脂肪腫)

腎血管筋脂肪腫単純CT
引用：Radiopaedia(Renal angiomyolipoma)

検診の超音波で偶然見つかった症例の単純CTです。右腎下極から発生した境界明瞭な大きな腫瘤で、大部分が皮下脂肪と同じ低い吸収値(肉眼的脂肪)を示し、残りの腎実質を圧排しています。手術で血管筋脂肪腫と確認されました。

何とも言えない(indeterminate)場合

・サイズが小さい腫瘍
・石灰化腫瘍
・Bosniak分類のCategory ⅡF、Ⅲの嚢胞。
・非典型的AML

・充実か嚢胞かも分からなかったり、上記のようになんとも言えない場合は、フォローする。小さい腎癌は進行が遅く予後がよいことが多いため、年齢や併存症によっては経過観察(積極的監視)も選択肢となる。AUAガイドライン(2021年改訂)では、2cm未満の造影される充実性腫瘤や、嚢胞成分が主体のBosniak 3・4病変では、遅延治療を前提とした積極的監視を検討すべきとしています。選ぶ際には治療のリスクや他病死の可能性と、治療による腫瘍学的利益を比べて、患者さんと話し合って決めます。

腫瘤のサイズによる良悪性の頻度

1cm未満では約46%が良性で、大きくなるほど良性の割合は下がり、7cm以上では約6%である。

参考文献

Frank I, Blute ML, Cheville JC, et al. Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol. 2003;170(6 Pt 1):2217-20. PubMed
Silverman SG, Pedrosa I, Ellis JH, et al. Bosniak Classification of Cystic Renal Masses, Version 2019: An Update Proposal and Needs Assessment. Radiology. 2019;292(2):475-488. PubMed
Choi JH, Kim JW, Lee JY, et al. Comparison of computed tomography findings between renal oncocytomas and chromophobe renal cell carcinomas. Korean J Urol. 2015;56(10):695-702. PubMed
Campbell SC, Uzzo RG, Karam JA, et al. Renal Mass and Localized Renal Cancer: Evaluation, Management, and Follow-up: AUA Guideline: Part II. J Urol. 2021;206(2):209-218. PubMed
Nicolau C, Antunes N, Paño B, et al. Imaging Characterization of Renal Masses. Medicina (Kaunas). 2021;57(1):51. PubMed
Nicolau C, Ivars A, Sebastia C, et al. Computed Tomography of Neoplastic Infiltrating Renal Masses in Patients Without a Previous History of Cancer. Cancers (Basel). 2025;17(17):2936. PubMed
Yuh BI, Cohan RH. Different phases of renal enhancement: role in detecting and characterizing renal masses during helical CT. AJR Am J Roentgenol. 1999;173(3):747-55. PubMed
Trpkov K, Hes O, Williamson SR, et al. New developments in existing WHO entities and evolving molecular concepts: The Genitourinary Pathology Society (GUPS) update on renal neoplasia. Mod Pathol. 2021;34(7):1392-1424. PubMed