結核のレントゲン画像所見｜一次結核(初感染結核・初期変化群)と小児結核の特徴

先に結論：一次結核(初感染結核)

一次結核は、はじめて結核菌に感染してそのまま発病するもので、乳幼児や免疫の弱い人に多く、肺の病変(初感染巣)と肺門・縦隔リンパ節の腫れの組み合わせ(初期変化群)が特徴です
画像では中〜下肺野の浸潤影、リンパ節腫大、胸水、無気肺が見られ、空洞は少ないのが二次結核との違いです。とくに3歳以下ではリンパ節腫大が目立ちます
小児では粟粒結核・結核性髄膜炎など重症化しやすいため、接触者健診が重要です
大人に多い二次結核のレントゲンでは、上葉(肺尖・後区)やS6の浸潤影・空洞・散布影が典型で、一次結核とは見え方が違います

結核菌が吸入されると、末梢肺に初期感染巣が形成される。それと同時に肺門リンパ節にも病巣が形成される。この2つを初期変化群という。
このとき一部の菌は静脈角から血行性に全身に運ばれるが、ほとんどは個体の免疫機構により発症しない。
歳月を経て、免疫能の低下が起こったときなどに、マクロファージ内や肉芽腫内に封じ込められていた結核菌の増殖により発病するのが二次結核。ただし近年は、感染からの時間経過による一次結核・二次結核の区別よりも、宿主の免疫状態によって画像所見が決まるという考え方が示されている。

胸部単純X線写真所見は、consolidationがみられることが多く、中下肺野優位に分布する。他、さまざまな結節影、線状影などを認める。空洞の頻度は低い！
上葉が侵される場合は前区域に好発する傾向がある。
リンパ節腫大は小児の一次結核で最も多い所見(約9割)で、特に3歳以下では頻度が高い(Leung 1992)。
無気肺、胸水の合併も比較的多くみられる。
肺病変、リンパ節ともに右側に多いという報告がある。
胸部単純X線写真で異常がはっきりしない例もあり、気管支結核例と考えられる。

小児191例の胸部X線では、リンパ節腫大が92%と最も多く、主に肺門と気管傍にみられました。肺野の異常は70%で右肺に多く、0〜3歳の子どもはそれより年長の子どもに比べてリンパ節腫大が多く、肺野病変は少ない結果でした(Leung 1992)。

	一次結核	二次結核(成人に多い)
主な病変の場所	中〜下肺野に多い(上葉なら前区域)	上葉の肺尖・後区、下葉のS6
肺野の影	区域性・肺葉性の均一な浸潤影	浸潤影、小葉中心性の粒状影・分岐状影(tree-in-bud)
空洞	少ない	多い
リンパ節腫大	目立つ(肺門・縦隔)	少ない
胸水	比較的多い	伴うことがある

CTでは、活動性の二次結核は小葉中心性粒状影と分岐状影(tree-in-bud)、小葉性の浸潤影、空洞、気管支壁肥厚が典型です。一次結核は区域性・肺葉性の均一な浸潤影と肺門・縦隔リンパ節腫大が典型です(Lee 2000)。
陳旧性(治った後の)結核では、石灰化した結節や浸潤影、不整な線状影、索状影、瘢痕周囲の気腫がみられます(Lee 2000)。
成人発症の結核では最大3分の1が、結節・腫瘤、下肺の浸潤影、粟粒影など非典型的な形をとると報告されており、レントゲンだけで結核を否定しないことが大切です(Lee 2000)。

縦隔の気管右側から両側肺門にかけて、癒合して腫大したリンパ節による軟部濃度の拡大を認めます。右下肺には浸潤影がみられます。症例報告では右下葉の大きな浸潤影(空洞あり)と傍気管・気管分岐下・両側肺門のリンパ節腫大があり、小児の一次結核と診断されています。

Q. 初期の結核はレントゲンでわかりますか？
A. 小児の一次結核では、肺門・気管傍のリンパ節腫大がもっとも多い所見です(Leung 1992)。一方で影が小さい・目立たない例もあり、レントゲンで異常がなくても、症状や接触歴があればCTや喀痰検査などで確認します。

咳や微熱が長く続くなど気になる症状があれば、医療機関を受診してください。

参考文献

Leung AN, Müller NL, Pineda PR, et al. Primary tuberculosis in childhood: radiographic manifestations. Radiology. 1992;182(1):87-91. PubMed
Leung AN. Pulmonary tuberculosis: the essentials. Radiology. 1999;210(2):307-22. PubMed
Lee JY, Lee KS, Jung KJ, et al. Pulmonary tuberculosis: CT and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr. 2000;24(5):691-8. PubMed
Jeong YJ, Lee KS. Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and management. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(3):834-44. PubMed

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