肺結核のCT画像診断のポイント｜二次結核の好発部位とtree-in-bud・空洞

先に結論：肺結核(二次結核)のCT

• 大人の肺結核の大部分は、昔の感染で体内に封じ込められていた結核菌が、免疫の低下などで再び活動する二次結核です。高齢・糖尿病・免疫抑制薬・TNF阻害薬・透析などが危険因子です
• CTでは上葉(S1・S2)と下葉S6に多く、小葉中心性の粒状影・分岐状影(tree-in-bud)・空洞・散布巣が特徴です。空洞は治療期間などの方針にも関わる所見で、見つけたら感染対策も考えます
• 活動性を示すのは小葉中心性の粒状影・tree-in-bud・新しい空洞や浸潤影、陳旧性は上肺の線維結節影で、胸部X線で6か月変化がないことが目安です
• 確定診断は喀痰の抗酸菌検査(塗抹・培養・PCR)で行います

※2週間以上せき・たん・微熱が続くときは、医療機関を受診してください。

二次結核(最多)とは？

• post primary tuberculosis
• 結核菌が吸入されると、末梢肺に初期感染巣が形成される。それと同時に肺門リンパ節にも病巣が形成される。この2つを初期変化群という。
• このとき一部の菌は静脈角から血行性に全身に運ばれるが、ほとんどは個体の免疫機構により発症しない。
• 歳月を経て、免疫能の低下が起こったときなどに、マクロファージ内や肉芽腫内に封じ込められていた結核菌の増殖により発病するのが二次結核。
• このように二次結核は既感染患者に発症するもの。
• 既感染は多くの場合発症しておらず、不顕性感染と言われる。
• 縦隔などリンパ節に石灰化しているものは既往を示すものであり、必ずしも発症したことを意味しない。
• 二次結核は、経気道散布による。

※これらのリスクファクターを有する場合、結核菌を封じ込め殺菌する免疫細胞やサイトカイン(マクロファージ、Tリンパ球、インターフェロンγ、TNFα)の機能低下や減少あり。

二次結核の画像所見

レントゲン

• 上葉の肺尖部(S1,S2,S1+2)や背側の区域(S6)に好発。

※肺尖部：肺の換気血流比は肺尖部で最も高く、増殖に酸素が必要な偏性好気性菌である結核菌が増殖しやすい環境である。

※肺尖、上肺背側：呼吸による肺の可動性が乏しく、リンパによるドレナージから免れやすい。

• 二次結核の陰影は上葉の肺尖・後区域に多い(91%)が、上葉前区域や下葉肺底区が主体の場合もあり、その分布だけで結核を否定しないことが見逃しを防ぐポイントとされる(Woodring 1986)。
• 浸潤影や線状結節影を呈する。混在していることが多い。
• 空洞形成は肺結核の特徴的所見の1つで、二次結核の約45%に認められる(Woodring 1986)。空洞の有無は治療期間などの治療方針にも影響する所見である。また、陳旧性の結核は上肺の線維結節影として残り、胸部X線で6か月間変化がないことが活動性病変と区別する目安とされる(Nachiappan 2017)。
• 胸水を合併することもある(18%)。

  リンパ節腫脹はまれ(5%)(Woodring 1986)。

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CT所見：結核の病期・重症度により多少異なる。

• 早期の肺結核では、小葉中心性結節ないしは分岐状構造物(tree-in-bud appearance)が最もよく認められる所見であり、活動型の肺結核の特徴的所見。活動性肺結核41例の検討では、径2〜4mmの小葉中心性病変(結節・分岐線状影)が95%にみられ、治療開始後おおむね5か月以内に消失した(Im 1993)。
• その他辺縁不明瞭な結節や小葉単位の consolidation、空洞性結節、小葉間隔壁の肥厚、気管支壁肥厚なども認められる。
• 重症例では早期病変に加えて、比較的辺縁明瞭なconsolidationで、空洞を伴った病変が多発・広範囲に認められる。
• これらの陰影は、上葉の肺尖部から背側の区域や下葉の上区域(S1,2,6)を中心にみられる。
• 高齢者や糖尿病では下肺野の病変が多いとの報告がある(Perez-Guzman 2000)。ただし系統的レビューでは、糖尿病の有無で病変の場所に差はなく、空洞が多いことが示されている(Zafar 2019)。
• HIV陽性では空洞や浸潤影など典型的な二次結核の像が少なく、粟粒結核や肺外結核が多い(Leung 1996)。

活動性結核と陳旧性結核の画像の違い

	活動性(いま菌が増えている)	陳旧性(治った跡)
代表的な所見	小葉中心性の粒状影・tree-in-bud、浸潤影、空洞	上肺の線維結節影
経過	治療で小葉中心性病変は多くが5か月以内に消える(Im 1993)	胸部X線で6か月変化がない(Nachiappan 2017)
CTの役割	胸部X線が正常・判断しにくいときの検出、活動性の判定、合併症の検出に役立つ(Jeong 2008)

画像だけでは確定できず、非結核性抗酸菌症も似た像を示すため、喀痰検査での確認が必要です(Nachiappan 2017)。

▶病理と画像の関係：

• 壊死性肉芽腫＝細葉・小葉中心性の粒状影、結節影。
• 呼吸細気管支〜肺胞管に充満した乾酪壊死性物質＝微細分枝状影、tree-in-bud appearance
• 乾酪壊死組織の崩壊、軟化融解による経気道的排泄＝空洞形成。

動画で学ぶ活動性二次結核（60歳代男性）

▶キー画像

参考文献

1. Im JG, Itoh H, Shim YS, et al. Pulmonary tuberculosis: CT findings–early active disease and sequential change with antituberculous therapy. Radiology. 1993;186(3):653-60. PubMed
2. Jeong YJ, Lee KS. Pulmonary tuberculosis: up-to-date imaging and management. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(3):834-44. PubMed
3. Nachiappan AC, Rahbar K, Shi X, et al. Pulmonary Tuberculosis: Role of Radiology in Diagnosis and Management. Radiographics. 2017;37(1):52-72. PubMed
4. Burrill J, Williams CJ, Bain G, et al. Tuberculosis: a radiologic review. Radiographics. 2007;27(5):1255-73. PubMed
5. Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM, et al. Update: the radiographic features of pulmonary tuberculosis. AJR Am J Roentgenol. 1986;146(3):497-506. PubMed
6. Perez-Guzman C, Torres-Cruz A, Villarreal-Velarde H, et al. Progressive age-related changes in pulmonary tuberculosis images and the effect of diabetes. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(5):1738-40. PubMed
7. Zafar MI, Chen LL, Xiaofeng Y, et al. Impact of Diabetes Mellitus on Radiological Presentation of Pulmonary Tuberculosis in Otherwise Non-Immunocompromised Patients: A Systematic Review. Curr Med Imaging Rev. 2019;15(6):543-554. PubMed
8. Leung AN, Brauner MW, Gamsu G, et al. Pulmonary tuberculosis: comparison of CT findings in HIV-seropositive and HIV-seronegative patients. Radiology. 1996;198(3):687-91. PubMed
9. Narasimhan P, Wood J, Macintyre CR, et al. Risk factors for tuberculosis. Pulm Med. 2013;2013:828939. PubMed
10. Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med. 2001;345(15):1098-104. PubMed
11. American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Recomm Rep. 2000;49(RR-6):1-51. PubMed