子宮内膜の厚さの正常値と子宮の正常MRI・CT｜junctional zone・閉経後・ピルでの変化

先に結論：子宮内膜の厚さの正常値と子宮体部のMRIの正常像

• 子宮内膜の厚さの正常値は時期で大きく変わります。閉経前は月経直後が最も薄く(周期4日目で4mm以下)、増殖期に平均約6mm、分泌期に平均約10mmまで厚くなり、閉経後は5mm以下(平均3.6mm)です(Merz 1996, Shitano 2016)
• T2強調像では子宮体部が内膜(白)・junctional zone(黒い帯)・外側の筋層(中間)の3層に見えます。大きさや見え方は年齢と月経周期で変わります
• 生殖年齢の内膜の厚さはMRIで分泌期(黄体期)に平均約1.0cm、増殖期(卵胞期)に平均約0.6cmで、junctional zoneは12mm以上の肥厚で子宮腺筋症を疑います。3層構造は分泌期後期に最も明瞭で、月経期は評価しにくくなります
• 経口避妊薬(ピル)・GnRHアナログでは内膜が萎縮し筋層の信号も変わり、タモキシフェン内服中は子宮体癌・子宮肉腫が増えるため、読影では服薬・月経周期・妊娠や分娩からの日数を確認します
• 閉経後は子宮が小さくなり内膜も薄く(5mm以下、平均3.6mm)、閉経後の不正出血で内膜が4mmを超える場合は子宮体がんなどの精査を考えます。出血のない人で偶然厚めの内膜が見つかった場合は、一律に精査するのではなく危険因子に応じて判断するとされています(ACOG Committee Opinion No.734)

子宮内膜の厚さの正常値(時期別まとめ)

子宮内膜の厚さは、MRIのT2強調像の矢状断や経腟超音波で、前後の内膜を合わせた最も厚い所を測ります。同じ人でも月経周期で大きく変わるため、「何mmなら正常」とひとつの数字では決められません。報告されている値を時期ごとにまとめます。

時期	報告されている内膜の厚さ
月経直後(周期4日目)	4mmを超えなかった(経腟超音波、Merz 1996)
増殖期の早い時期(周期8日目)	8mmを超えなかった(経腟超音波、Merz 1996)
増殖期(卵胞期)	平均0.6cm(MRI、Shitano 2016)
分泌期(黄体期)	平均1.0cm(MRI、Shitano 2016)。ポリープ(1.1cm)・増殖症(1.0cm)・癌(0.9cm)と厚さに差がなかった
閉経後	5mmを超えなかった・平均3.6mm(経腟超音波、Merz 1996)
閉経後で不正出血あり	4mm以下なら子宮体癌の陰性的中率は99%を超える(ACOG Committee Opinion No.734)

• 閉経前は「厚い＝異常」とは限りません。特に分泌期の内膜は1cm前後になり、厚さだけでは病変と区別しにくいため、内膜の信号の不均一さや月経周期を合わせて判断します(Shitano 2016)。
• 閉経後で出血のない人では、内膜の厚さの基準値について一致した見解はなく(Mathis 2022)、偶然見つかった4mmを超える内膜は一律に精査の対象とはせず、個別に判断するとされています(ACOG Committee Opinion No.734)。
• ホルモン補充療法・タモキシフェンなどの薬を使っている場合は、上の値がそのまま当てはまりません。

子宮体部の正常値

生殖可能年齢の場合

• 子宮の長さ(体部＋頸部)：生殖年齢でおよそ50〜80mm(Mathis 2022)。出産経験があると大きめになる(Merz 1996)。
• 体部は頸部より長い(閉経後は体部の萎縮により、体部と頸部の比が小さくなる)(Merz 1996)。
• MRIで測った報告では、閉経前の女性の平均で子宮の高さ76.9〜80mm、体部の長さ46.25〜49.1mm、頸部の長さ29.7〜30.6mmで、経口避妊薬を飲んでいるかどうかで差がありました(Bartoli 1991)。
• 特徴的な3層構造：漿膜側から筋層(高信号)、junctional zone(低信号)、内膜(強い高信号)
  ※junctional zoneがT2強調像で 低信号を示す理由として、外側の筋層に比べて平滑筋細胞が密で、細胞質に対する核の割合が高いことが報告されている(Brosens 1998)。
• 内膜の厚さは月経周期で変わる：MRIでは黄体期(分泌期)で平均1.0cm、卵胞期(増殖期)で平均0.6cmだった。黄体期の正常内膜は、ポリープや癌と厚さだけでは区別しにくい(Shitano 2016)。
• 3層構造は性周期(月経期→増殖期→排卵→分泌期→月経期…)に伴う変動が観察される。
• 月経期：子宮内膜は薄い。 分泌期後期：子宮内膜は最も厚くなる。  junctional zoneは月経時に不明瞭、あるいは肥厚する。 外層筋層は分泌期後半にやや信号が高くなる。
• つまり、分泌期後期において3層構造は最も明瞭。→子宮腺筋症の診断に適している。子宮摘出119例の前向き検討では、junctional zoneの平均の厚さは腺筋症ありで15.0mm、なしで7.7mmで、診断の最適な閾値は12mm以上でした。この検討でのMRIの感度・特異度はいずれも89%で、経腟超音波と差はありませんでした(Reinhold 1996)。月経期には診断しにくい。なお、閉経前女性の約20%ではMRIでjunctional zoneがはっきり同定できず、これが腺筋症評価の限界とされます(Novellas 2011)。

症例　30歳代女性　正常な女性骨盤MRI

引用：Radiopaedia(Normal female pelvis MRI (retroverted uterus))

後屈した子宮の矢状断像で、中央の強い高信号の内膜、その外側を囲む低信号の帯(junctional zone)、さらに外側の中間信号の筋層という3層構造がはっきり見られます。生殖可能年齢の正常な子宮体部のT2強調像の見え方です。

閉経後

• 子宮は閉経からの年数とともに小さくなり、特に体部が萎縮する。経腟超音波では内膜は5mm以下(平均3.6mm)だった(Merz 1996)。
• 内膜は薄くなる。不正出血のある閉経後女性では、経腟超音波で内膜厚4mm以下なら子宮体癌の陰性的中率は99%を超えるとされ、4mmを超える場合は精査を考える(ACOG Committee Opinion No.734)。
• junctional zoneは不鮮明で、筋層の信号は全体に低下する。

子宮のCTでの正常像

CTでは、MRIのような3層構造ははっきり分かれず、造影CTで筋層が染まり中央の内膜がやや低吸収に見えます。造影CTで内膜の肥厚を見つける感度は53.1%、特異度は93.5%(経腟超音波との比較)で、内膜の評価には経腟超音波が用いられます(Grossman 2008)。

junctional zoneの正常の厚さ(正常ボランティアの値)

厳しい基準で選んだ正常女性20人のMRIでは、JZの最大の厚さは次のとおりでした(Kang 1996)。

部位	平均±SD	範囲
前壁・後壁	4.4±2.1mm	1〜9mm
左右の壁	4.3±2.1mm	1〜10mm
底部	2.3±1.1mm	1〜5mm

(Kang 1996より)

少なくとも1か所で5mmを超える例が、どちらか一方の読影者で65%、両方の読影者で40%にみられました。さらに同じ人の連続撮像で、子宮筋の収縮によると考えられる一時的な限局性・びまん性のJZ肥厚(最大12mm)や筋層の膨らみが観察されています。5mmを正常上限とすると偽陽性が多くなるとされました(Kang 1996)。

年齢・ホルモン剤(ピル・GnRHアナログ)による変化

初経前・性成熟期(ホルモン剤なし)・経口避妊薬内服中・GnRHアナログ使用中・閉経後の40人を比べた研究では、次のような違いが報告されています(Demas 1986)。

• 初経前と閉経後：T1強調像・T2強調像ともに子宮は小さく、層構造などの特徴に乏しい。
• 性成熟期でホルモン剤なし：T2強調像で、月経周期に応じて内膜と筋層の幅、信号強度、T1・T2値が変わる。
• 経口避妊薬・GnRHアナログ：内膜が萎縮し、筋層の信号強度やT1・T2値が変化する。

このためDemasらは、骨盤MRIで子宮を評価するときは詳しい婦人科歴(月経周期・服薬)を確認することが欠かせないと述べています(Demas 1986)。閉経後の内膜の厚さの基準は子宮内膜肥厚は何ミリから？を参照してください。

妊娠・産褥期の子宮

分娩や妊娠中絶のあとに出血が続くとき、子宮内腔には正常な悪露・血腫・胎盤遺残(retained products of conception：RPOC)などがあり得ます。超音波で判断がつかないときにCTやMRIが使われ、RPOCは造影される子宮内腔の腫瘤として見えるのが典型です。まぎらわしいものとして、血流の豊富なRPOC、子宮の動静脈奇形、侵入奇胎、血腫、胎盤付着部の復古不全が挙げられています(Sellmyer 2013)。妊娠からの経過日数と分娩様式を確認してから読影します。
胎盤遺残の画像所見は胎盤遺残・胎盤ポリープ(RPOC)のエコー・CT・MRIにまとめています。

タモキシフェン内服中の子宮

タモキシフェンは乳癌の治療や高リスク女性の予防に使われる選択的エストロゲン受容体調節薬で、子宮体癌と子宮肉腫の頻度を高めることが最も重要な影響です(Polin 2008)。

閉経前のタモキシフェン内服者71人にMRI(拡散強調像)と子宮鏡下生検を行った研究では、最終診断は正常内膜36人、内膜増殖症17人、内膜ポリープ16人、子宮体癌2人でした。良性の内膜病変はADC値が正常内膜より高く、子宮体癌のADC値は良性病変より低かったと報告されています(Abdel Razek 2020)。内膜の変化を見たときは、拡散強調像も含めて評価すると判断の助けになります。

よくある疑問(Q&A)

Q1. junctional zoneが厚いと言われたら子宮腺筋症ですか？

12mmを超える肥厚は腺筋症の重要な所見ですが(Novellas 2011)、子宮筋の収縮で一時的に最大12mmまで厚く見えることもあります(Kang 1996)。形や他の所見と合わせて判断します。

Q2. 閉経後に子宮の層構造が見えないのは異常ですか？

閉経後の子宮は小さく、層構造などの特徴に乏しいのが通常の見え方です(Demas 1986)。

Q3. ピルを飲んでいるとMRIの見え方は変わりますか？

経口避妊薬では内膜が萎縮し、筋層の信号が変わると報告されています(Demas 1986)。検査の前に服薬を伝えておくと、正しい読影につながります。

Q4. 閉経前に「子宮内膜が厚い」と言われました。異常ですか？

閉経前の内膜は月経周期で厚さが変わり、分泌期には平均で約1cmになります(Shitano 2016)。検査した時期によっては正常でも厚く見えるため、月経周期をふまえて判断し、必要に応じて別の時期に再検査します。

Q5. 子宮内膜の厚さはCTでわかりますか？

造影CTは正常の内膜をおおむね正しく判定できますが、内膜の肥厚を見つける感度は53.1%にとどまります(Grossman 2008)。厚さを測るのは経腟超音波やMRIが基本です。

閉経後の出血など気になる症状があれば、婦人科を受診してください。
 

参考文献

1. Novellas S, Chassang M, Delotte J, et al. MRI characteristics of the uterine junctional zone: from normal to the diagnosis of adenomyosis. AJR Am J Roentgenol. 2011;196(5):1206-13. PubMed
2. Brosens JJ, Barker FG, de Souza NM. Myometrial zonal differentiation and uterine junctional zone hyperplasia in the non-pregnant uterus. Hum Reprod Update. 1998;4(5):496-502. PubMed
3. Reinhold C, McCarthy S, Bret PM, et al. Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation. Radiology. 1996;199(1):151-8. PubMed
4. ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstet Gynecol. 2018;131(5):e124-e129. PubMed
5. Nalaboff KM, Pellerito JS, Ben-Levi E. Imaging the endometrium: disease and normal variants. Radiographics. 2001;21(6):1409-24. PubMed
6. Shitano F, Kido A, Kataoka M, et al. MR appearance of normal uterine endometrium considering menstrual cycle: differentiation with benign and malignant endometrial lesions. Acta Radiol. 2016;57(12):1540-1548. PubMed
7. Merz E, Miric-Tesanic D, Bahlmann F, et al. Sonographic size of uterus and ovaries in pre- and postmenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996;7(1):38-42. PubMed
8. Mathis J, Dong Y, Abendstein B, et al. Normative values of the internal genital organs of the female pelvis in transvaginal and transabdominal ultrasound. Med Ultrason. 2022;24(3):290-299. PubMed
9. Grossman J, Ricci ZJ, Rozenblit A, et al. Efficacy of contrast-enhanced CT in assessing the endometrium. AJR Am J Roentgenol. 2008;191(3):664-669. PubMed
10. Demas BE, Hricak H, Jaffe RB. Uterine MR imaging: effects of hormonal stimulation. Radiology. 1986;159(1):123-6. PubMed
11. Kang S, Turner DA, Foster GS, et al. Adenomyosis: specificity of 5 mm as the maximum normal uterine junctional zone thickness in MR images. AJR Am J Roentgenol. 1996;166(5):1145-50. PubMed
12. Sellmyer MA, Desser TS, Maturen KE, et al. Physiologic, histologic, and imaging features of retained products of conception. Radiographics. 2013;33(3):781-96. PubMed
13. Polin SA, Ascher SM. The effect of tamoxifen on the genital tract. Cancer Imaging. 2008;8(1):135-45. PubMed
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15. Abdel Razek AAK, Elkalla HMHR, Refky B, et al. Assessment of Tamoxifen-Related Endometrial Changes in Premenopausal Female Patients With Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging. J Comput Assist Tomogr. 2020;44(4):485-489. PubMed