肝血管腫とは？健診のエコー・CTで言われたら心配いらない？大きさの目安と経過観察、CT・MRI画像診断のポイント

肝血管腫とは、血液のたまった細い血管のすき間が集まってできた肝臓の良性のかたまりで、肝臓の良性腫瘤ではいちばん多いものです。健診のエコーやCTで見つかったとき、造影CT・MRIのどこを見れば「典型的な血管腫」と言えるのか、肝がん・転移とどう見分けるのかを、研修医のハジメくんと一緒に整理します。

目的から読む: 肝血管腫とは / 健診で言われたら / CT所見 / MRI所見 / 非典型的な血管腫 / EOB-MRIの注意点 / 大きさと経過観察

肝血管腫とは？ 血液のたまった袋の集まり

肝血管腫とは、内側を血管の細胞でおおわれた血液のすき間(海綿状の血管腔)が集まってできた、良性のかたまりです。肝臓の良性腫瘤では最も多く、正式には肝海綿状血管腫(cavernous hemangioma)と呼びます。

肝海綿状血管腫(cavernous hemangioma)

• 肝の良性腫瘤性病変の中で最多。
• 中年以降の女性に多い。
• 健診の腹部超音波検査やCTで偶然発見されることが多い。
• とてもありふれた病変で、画像の検査では約5%、剖検では20%ほどに見つかったとする報告もある(EASL 2016)。
• 多くは無症状で、臨床的に問題となることは少ない。
• ただし、サイズが大きい巨大血管腫では、内部で新旧の血栓ができて血小板が消費され、血小板減少や出血傾向などのDIC症状を伴うことがある(Kasabach-Merritt現象。以前はKasabach-Merritt症候群と呼ばれた。まれ)。この場合は治療の対象となる(EASL 2016)。
• 経過でサイズが増大したり、縮小することがある。

健診のエコー・CTで肝血管腫と言われたら

典型的な画像所見で診断が確かな、症状のない肝血管腫なら、通常は治療も定期的な画像フォローもいりません(EASL 2016)。エコーでは境界のはっきりした高エコーのかたまりとして見えることが多く、エコーだけで決めにくいときに造影CT・MRIを追加します(EASL 2016)。

エコーでの肝血管腫の見え方

エコーでは、全体が白い(高エコー)かたまりとして見える型と、ふちだけが白い帯で囲まれる型(marginal strong echo)があります。さらに、見ているあいだに見え方が変わるのも血管腫の手がかりです。

サイン	何をすると	どう変わる
chameleon sign(カメレオンサイン)	体の向きを変える	中の明るさ(エコーレベル)が変わる
disappearing sign(ディスアピアリングサイン)	プローブで押す	かたまりが見えにくくなる
wax and wane sign(ワックスアンドウェインサイン)	しばらく見続ける	中の明るさが時間とともに変わる

ただし、どのサインも出ない血管腫もあり、サインだけで決めることはしません。また、白いかたまりは血管腫に特有の見え方ではなく、慢性肝炎・肝硬変がある人では、脂肪を含む早い時期の肝細胞癌がエコーで血管腫そっくりの白い影になることがあります(日本医学放射線学会 画像診断ガイドライン)。上の会話で「慢性肝炎・肝硬変がある方は造影CT・MRIで確かめる」のは、このためです。

肝血管腫のCT所見: ふちから中心へ、遅い相まで染まる

造影CTでは、早い時相でふちに点状の強い染まり(globular enhancement)が出て、時間とともに中心へ広がり(centripetal fill-in)、遅い相まで染まりが続きます(prolonged enhancement)。染まった所の濃さは、どの時相でも大動脈など血管の中の血液とほぼ同じです。

単純CTでは、中が血液なので血液と同じくらいの濃さで、肝臓より黒く(低吸収に)見えます。ただし強い脂肪肝では肝臓のほうが黒くなるため、血管腫が肝臓より白っぽく見えることがあります。また、大きな血管腫は中心まで染まるのに時間がかかり、中心の線維化・血栓の部分は最後まで染まらないこともあります。

肝血管腫のCT、MRI画像所見

• 典型的には、数cm程度の単発性腫瘤として発見される(多発することもある)。
• 単純CTでは、境界のはっきりした低吸収の腫瘤で、中の濃さは大動脈など血管の中の血液とほぼ同じに見える。造影すると、どの時相でも血管と同じくらいの濃さで染まっていくのが手がかりになる。
• 典型的には、ダイナミックCTやMRIにおいて、早期相で点状の強い増強(globular enhancement)が見られ、辺縁から造影され、造影効果は徐々に中心部に広がっていき(progressive centripetal fill-in)、平衡相から遅延相でも遷延する造影効果(prolonged enhancement)を認める。

海綿状血管腫(cavernous hemangioma)の造影増強パターン

1. 典型的パターン

海綿状血管腫で最もよくみられる増強パターンは次の3つです。

• 辺縁の結節状増強と完全な内部濃染(Peripheral globular enhancement with complete fill-in)
• 辺縁の結節状増強と不完全または不均一な内部濃染(Peripheral globular enhancement with incomplete or heterogeneous fill-in)。大きな血管腫では、中心の線維化・血栓の部分が最後まで染まらずに残ることがある
• 完全で急速かつ持続的な増強(染まりが早い)(Complete rapid and persistent enhancement (high flow))

症例　30歳代男性

CTでは動脈優位相で辺縁から造影効果があり、平衡相ではほぼ均一(一部造影効果のない部位あり)に造影されています。

MRIではT2強調像で高信号、T1強調像で低信号です。拡散強調像でも高信号ですが、これは拡散制限ではなく、T2強調像での強い高信号が透けて見えるもの(T2 shine-through)と考えられます。造影パターンとMRIの信号パターンはいずれも典型的な肝血管腫の所見に合致します。

動画の一場面(平衡相でも造影効果が残る)を画像で見る。動画でチェックする。

肝血管腫のMRI所見: T2強調像で強い高信号

MRIでは、T1強調像で低信号、T2強調像で嚢胞に近い強い高信号です。拡散強調像でも高信号になりますが、ADCは高く保たれることが多く、これは拡散制限ではなく T2 shine-through です(Kilickesmez 2009)。造影の染まり方はCTと同じで、ふちから中心へ広がります。

なお、TEをかなり長くしたT2強調像(HASTEなど、強いT2強調像)では、嚢胞のほうが血管腫よりさらに白く残るので、嚢胞と血管腫の区別の助けになります。

• MRIではT1強調像低信号、T2強調像では高信号となり、嚢胞と類似した画像。拡散強調像では高信号を呈するが、ADCは高いことが多い(T2 shine-through)。

非典型的な肝血管腫: 早く染まる・遅く染まる・硬化性

典型から外れる血管腫には、小さく全体が一気に染まるもの(high-flow。AP-shuntを伴うことがある)、平衡相になってやっと点状に染まるもの(slow-flow)、線維化で硬くなった硬化性血管腫があります。どれも肝細胞癌や転移とまぎらわしくなるので、T2強調像を手がかりにします。

2. やや非典型的パターン

典型例からは外れるものの、海綿状血管腫でみられる増強パターンです。

• 遠心性の増強パターン(Centrifugal enhancement pattern)。早期の濃染が腫瘍の中心に出て、外へ広がる
• 染まりが遅い(Slow-flow)

3. 非典型的パターン

• 硬化性血管腫(Sclerosed hemangioma)

肝転移や胆管癌など、他の悪性腫瘍との鑑別が必要になることがあります。線維化を反映してT2強調像で高信号になりにくく、造影でも染まりが乏しいので、鑑別が難しいことがあります(Vilgrain 2000)。

海綿状血管腫(非典型例)

• 小さく、早期濃染の強い(全体が濃染される)ものもあり、これらはAP-shuntを伴うことがある(染まりの早い血管腫、high-flow hemangioma)。EOB-MRIでは肝細胞相だけでなく、平衡相に当たる遅い相でも周りより低信号に抜けて見えることがあるので注意(pseudo washout sign。Doo 2009)。
• 動脈相で全体が染まる小さな結節は、多血性の転移(神経内分泌腫瘍・乳癌など)・FNH・小さな肝細胞癌とも見分けにくくなります。T2強調像の強い高信号と、どの時相でも大動脈と同じ濃さかを確かめます。

症例　70歳代男性　肝血管腫(AP-shuntを伴う)

肝臓ドーム下S8に、周囲に造影効果を伴い、動脈相で著明に造影される結節があります。
AP-shuntを伴う血管腫を疑う所見です。

症例　60歳代男性　肝血管腫(AP-shuntを伴う)

肝臓S4に、周囲に淡い造影効果を伴い、著明に造影される腫瘤があります。
AP-shuntを伴う肝血管腫を疑う所見です。

動画でチェックする。

そのほかの非典型的な見え方

• 平衡相で初めてdot状の染まりを呈する染まりの遅い血管腫もある。この場合、乏血性の腫瘍(転移など)との鑑別が問題となるが、血管腫はT2強調像で強い高信号となる点が手がかりになる。
• 腫瘍の近くに脂肪肝の取り残しが見られる場合があり、悪性腫瘍と紛らわしいことがある。
• 肝表の陥凹を認めることがある(硬化性血管腫など)。
• 内腔が血栓化し、染まりの悪いものもある。その血栓が石灰化していることもある。
• 妊娠や出産を契機に大きくなるものがある。

EOB-MRIでの肝血管腫の注意点: 遅い相で抜けて見える

EOB-MRI(Gd-EOB-DTPA造影MRI)では、遅い相で背景の肝臓が造影剤を取り込んで白くなるため、血管腫が相対的に低信号に見えることがあります。肝細胞相の低信号だけで肝細胞癌や転移と決めず、T2強調像とダイナミック相の染まり方をあわせて評価します。

EOB-MRIにおける血管腫の注意点

①サイズが小さく動脈相で全体的に濃染される血管腫は、遅延相で肝実質よりも低信号となり、HCCと紛らわしいことがあります。EOB-MRIでは、ダイナミック撮影の平衡相に相当する遅延相で、すでに正常肝細胞への造影剤の取り込みが始まっており、相対的に背景肝が造影されて、血管腫の部分が低信号として描出されるためと考えられています。このような高流速血管腫は、T2強調像での明瞭な高信号、動脈相優位の濃染、サブトラクション像で等〜軽度高信号を示すことから診断できるとされています(Doo 2009)。

②早期相で血管腫の辺縁にわずかな点状の造影効果(bright dot signとも呼ばれる)が、細胞外液性造影剤とくらべて不明瞭なことがあります。EOBは細胞外液性造影剤よりGd含有量が少ないためです。Gd-EOB-DTPA造影3T MRIの検討では、血管腫の91%が肝細胞相で低信号を示し、肝細胞相だけでの血管腫の診断は感度76%・特異度81%にとどまりました。ダイナミック相を合わせると感度97%・特異度88%に向上したため、肝細胞相の低信号だけで転移と判断せず、T2強調像やダイナミック相の染まり方と合わせて評価します(Goshima 2010)。

肝血管腫の大きさの目安と経過観察

典型的な画像所見で診断が確かな、症状のない肝血管腫は、大きさにかかわらず通常は治療も定期的な画像フォローもいりません。症状・増大・背景の肝疾患などがあるときに、個別に検査を考えます(EASL 2016)。大きくなるものもありますが、ふつうは年に数mm以下とゆっくりで、合併症はまれです(Hasan 2014、Jing 2016)。

大きくなるかどうかについては、次のような報告があります。

研究	対象	わかったこと
Hasan et al. 2014	163個(123人)、平均3.7年の追跡	約39%が大きくなったが、全体の平均の増大は年0.03cmとゆっくり。大きくなったものでも年0.19cm程度
Jing et al. 2016	236人、中央値48か月の追跡	61.0%で増大、23.7%で不変、8.5%で縮小。30歳未満で増えやすく、50歳以上でゆっくりになる。血管腫による合併症を起こした人はいなかった
Maruyama et al. 2023	211人、3年以上エコーで追跡	38.9%で縮小、31.3%で不変、29.8%で増大。60歳を超える人や、6cmを超える大きな血管腫は縮小する傾向

血管腫は「大きくなることもあるが、ゆっくりで、ほとんど悪さをしない」ものです。一方で、急に大きくなる、典型的でない染まり方をする、痛みや血小板の減少がある、といった場合は、ほかの腫瘍との見分けや治療の要否を肝臓の専門医と相談します。

肝血管腫でよくある疑問(Q&A)

Q. 肝血管腫はがんになりますか？
A. 肝血管腫は良性のかたまりで、がんに変わるものではありません。ただし画像が典型的でない場合は、がんとの見分けのために造影CTやMRIを追加することがあります。

Q. 何cmになったら治療が必要ですか？
A. 大きさだけで治療を決めるわけではありません。大きな血管腫でも、症状や合併症がなければ治療しないことが多く、治療を考えるのは強い症状や合併症があるときです(Jing 2016)。

Q. 定期的に検査を受ける必要はありますか？
A. 典型的な画像所見で診断が確かな、症状のない血管腫なら、通常は定期的な画像フォローはいりません(EASL 2016)。見え方が典型的でない、症状がある、大きくなっている、慢性肝炎・肝硬変やがんの治療中といった場合は、エコーや造影CT・MRIで確かめることがあり、その間隔は主治医が個別に決めます。

Q. 血管の腫瘍で、悪性のものはありますか？
A. 血管肉腫や類上皮血管内皮腫という、まれな悪性腫瘍があり、画像が血管腫に似ることがあります。典型的な血管腫の見え方がそろわない、大きくなる、数が増えるといったときは、専門医が造影CT・MRIなどで確かめます。

よくある勘違い

根拠(もう少し詳しく)

• ADCの値(Kilickesmez 2009)：77人の肝腫瘤の検討で、ADCの平均は単純嚢胞3.16、血管腫1.97、転移1.14、肝細胞癌1.15(いずれも×10^-3 mm²/s)で、血管腫は転移・肝細胞癌より有意に高い値でした。
• ADCの重なり(Hardie 2015)：血管腫86個・転移109個の検討で、ADCの平均は血管腫のほうが高かったものの、値には大きな重なりがありました。

▶ ほかの所見も調べる：健診・人間ドックの画像検査で言われやすい所見一覧

あわせて読みたい：肝血管肉腫とは？原因・症状・予後とCT・MRI所見

参考文献

1. Vilgrain V, Boulos L, Vullierme MP, et al. Imaging of atypical hemangiomas of the liver with pathologic correlation. Radiographics. 2000;20(2):379-397. PubMed
2. Doo KW, Lee CH, Choi JW, et al. “Pseudo washout” sign in high-flow hepatic hemangioma on gadoxetic acid contrast-enhanced MRI mimicking hypervascular tumor. AJR Am J Roentgenol. 2009;193(6):W490-496. PubMed
3. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J Hepatol. 2016;65(2):386-98. PubMed
4. Goshima S, Kanematsu M, Watanabe H, et al. Hepatic hemangioma and metastasis: differentiation with gadoxetate disodium-enhanced 3-T MRI. AJR Am J Roentgenol. 2010;195(4):941-6. PubMed
5. Hasan HY, Hinshaw JL, Borman EJ, et al. Assessing normal growth of hepatic hemangiomas during long-term follow-up. JAMA Surg. 2014;149(12):1266-71. PubMed
6. Jing L, Liang H, Caifeng L, et al. New recognition of the natural history and growth pattern of hepatic hemangioma in adults. Hepatol Res. 2016;46(8):727-33. PubMed
7. Maruyama S, Matono T, Koda M. The Natural History and Management of Hepatic Hemangioma. J Clin Med. 2023;12(17):5703. PubMed
8. Kilickesmez O, Bayramoglu S, Inci E, Cimilli T. Value of apparent diffusion coefficient measurement for discrimination of focal benign and malignant hepatic masses. J Med Imaging Radiat Oncol. 2009;53(1):50-5. PubMed
9. Hardie AD, Egbert RE, Rissing MS. Improved differentiation between hepatic hemangioma and metastases on diffusion-weighted MRI by measurement of standard deviation of apparent diffusion coefficient. Clin Imaging. 2015;39(4):654-8. PubMed
10. 日本医学放射線学会. 画像診断ガイドライン 肝海綿状血管腫.

症例画像は各図の引用元のとおりです。