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内ヘルニアの定義は?外ヘルニアとの違いは?

研修医
内ヘルニアについて教えてください。
内ヘルニアとは?

腹膜臓器が

  • 腹腔内の陥凹部(腹膜窩)
  • 腸間膜などの欠損部(異常裂孔)

いずれかに入り込んだ状態。

内ヘルニアの種類

ここまでわかる急性腹症のCTより引用改変。

・外ヘルニアとの違いは?:腹膜臓器が腹腔外に脱出するのを外ヘルニアと言うのに対して内ヘルニアは、腹腔内の穴に嵌るというイメージです。

・内ヘルニアは腸閉塞手術例でも1%以下と稀。

・closed loopを形成し、腸管虚血から壊死(絞扼性イレウス)に陥ることがあるため、速やかに解除する必要があるヘルニア。

・腸間膜などの欠損部の原因としては、先天性の異常裂孔である場合と、手術や外傷などの後天的な要因で形成されるものがある。

・ヘルニアを生じた裂孔部の間膜の部位によりヘルニアの名称が異なる。診断にはへルニア門の存在する膜の部位を特定することが必要不可欠といえる。

internal hernia

内ヘルニアの分類は?

内ヘルニアは大きく、

  • 正常構造部位へ入るもの。=網嚢孔ヘルニア
  • 異常構造部位へ入るもの。
    ・腹膜へできた凹みへ入るもの。=腹膜窩ヘルニア
    ・異常な穴へ入るもの。=異常裂孔ヘルニア

に分けられる。

内ヘルニアの種類

指導医
つまり、腸管や腸間膜が生理的にある穴に入り込むか、後からできた異常な穴に入り込むかの2つです。

内ヘルニアの原因は?

研修医
なぜ異常な穴が空くのでしょうか?
指導医
先天的な要因と後天的な要因が考えられています。
内ヘルニアの原因となる異常裂孔の原因は?
  • 先天性の要因:胎生期の回転異常、腸間膜固定の異常
  • 後天的な要因:手術や外傷など。

 

腹膜窩ヘルニアは腸管が腸間膜を失い後腹膜に固定される部位と、腸間膜を有する部位の境界付近に認められる。そこに腸間膜の固定がゆるく、腹膜窩が生じやすいから。

内ヘルニアの部位と頻度は?

  • 1位:傍十二指腸ヘルニア 53%(左右合わせて)
  • 2位:傍盲腸ヘルニア 13%
  • 3位:Winslow孔ヘルニア 8%
  • 4位:腸間膜裂孔ヘルニア 8%
  • 5位:骨盤部ヘルニア 7%
  • 6位: S状結腸間膜ヘルニア 6%

※一般的に、腹膜窩ヘルニア、中でも傍十二指腸ヘルニアが多いが、本邦では異常裂孔ヘルニアが多いとの報告もあり。

内ヘルニアのCT画像所見は?

研修医
CTでは何に注意すればいいですか?
指導医
CTでは、まずclosed loopを探すことが大事です。
  • step1 closed loopを探す。
  • step2 ヘルニア嚢とヘルニア門を探す。
  • step3 ヘルニアによって偏位している血管を同定する。
指導医
おかしな小腸の塊はないかな?と見ることが大事です。

各内ヘルニアの特徴と同定すべき(ランドマークになる)構造

内ヘルニア 特徴(同定するべき構造物)
右傍十二指腸 SMA/SMVの右背側
左傍十二指腸 IMV(上腹部)の左背側
S状結腸間膜 IMA/IMV(下腹部)・S状結腸の背側
盲腸周囲 盲腸・上行結腸の背外側
傍直腸 直腸の隣
Winslow孔 門脈と下大静脈の間から網嚢=胃の背側へ
子宮広間膜裂孔 子宮の隣
腸間膜・大網裂孔 部位によって多彩。腸軸捻転を伴うことが多い。

ここまでわかる急性腹症のCTより引用改変。

腹膜窩ヘルニアとは?

研修医
一般的に頻度が高いと言われる腹膜窩ヘルニアについて教えて下さい。

腹膜窩ヘルニア
  • 腸管が腸間膜を失い後腹膜に固定される部位と、腸間膜を有する部位の境界付近に認められ、壁側腹膜を押しのけながら、進展する。
  • その姿は、蛇が袋の中にいるかのようであり、snake in a bagと表現される。
  • Treitz靭帯付近、盲腸付近のものは、中腸回転異常に関連し、中腸回転異常を伴うことあり。

腹膜窩ヘルニアの分類

  • Treitz靭帯付近に生じる:①左傍十二指腸ヘルニア、②右傍十二指腸ヘルニア
  • 盲腸付近に生じる:③傍盲腸ヘルニア
  • S状結腸部に生じる:④S状結腸間膜ヘルニア

Peritoneal-fossa-hernia

ここまでわかる急性腹症のCTより引用改変。

※⑤網嚢孔(winslow孔)ヘルニア(※⑤だけ正常孔ヘルニア)

研修医
確かに、腸管が腸間膜を失い後腹膜に固定される部位と、腸間膜を有する部位の境界付近に認められていますね。

異常裂孔ヘルニアとは?

研修医
日本では異常裂孔ヘルニアによる内ヘルニアが多いとのことですが、詳しく教えてください。

異常裂孔ヘルニア
内ヘルニアのうち、先天性、後天性(手術など)により穴が開き、その裂孔から小腸が逸脱するタイプ。

指導医
小腸間膜に異常裂孔ができた例をシェーマで見てみましょう。

intramesenteric typeとtransmesenteric type

ここまでわかる急性腹症のCTより引用改変。

研修医
なるほど!すごくわかりやすいシェーマですね。このような穴が開きやすいところってありますか?

指導医
以下の通りです。

異常裂孔ヘルニアの好発部位

腸間膜
  • 小腸間膜:小腸間膜ヘルニア
  • 横行結腸間膜:横行結腸間膜ヘルニア
  • S状結腸間膜:S状結腸間膜ヘルニア

関連記事)腸間膜(間膜)の画像診断!間膜の理解には主要な動静脈を同定する。

大網
  • 大網ヘルニア
子宮広間膜
  • 子宮広間膜ヘルニア
術後重要なもの
  • Roux-en-Y術後の内ヘルニア

指導医
例として、小腸間膜に異常裂孔を作ってclosed loopを形成した内ヘルニアの症例を見てみましょう。単純CTの冠状断像で、ピンク色がclosed loop、水色が口側腸管、茶色が肛門側腸管です。

症例:60歳代女性 小腸間膜欠損部への内ヘルニア(closed loop形成あり)
シェーマで書くとこんな感じ。
closed loop sign beak sign
指導医
実際の手術時の写真が以下です。小腸間膜に穴が空いており、ここに腸管が入り込んでいました。幸いこの症例は早期に手術され、腸管は壊死には陥っておらず、ヘルニアの解除のみを行いました。
internal hernia1

参考文献)
ここまでわかる急性腹症のCT 植木力先生
マルチスライスCTによる腹部救急疾患の画像診断 山崎道夫先生
腹部間膜と内ヘルニア(画像診断2011年10月) 大分大学 本郷哲央先生
消化管閉塞 2.内ヘルニア(画像診断2012年12月)昭和大学藤が丘病院 竹山信之先生

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