Roux-en-Y術後の内ヘルニアの画像診断

先に結論：Roux-en-Y術後の内ヘルニア

胃切除などのRoux-en-Y再建の後には、空腸どうしの吻合部の腸間膜の隙間・Petersen欠損(挙上空腸の背側)・横行結腸間膜の欠損から内ヘルニアが起こります(Petersen欠損に入り込むものがPetersenヘルニア)
手術から時間がたってから(体重が減った後など)起こることもあり、腹痛・嘔吐のある術後患者では必ず疑います
CTでは腸間膜の渦巻き(whirl sign)・小腸の塊・腸間膜血管の偏位や集まりが手がかりで、絞扼の所見があれば緊急手術が必要です

Roux-en-Y術後の内ヘルニア

外科手術後の解剖学的変化を起因とする内ヘルニアには数多くの種類があるが、臨床的に重篤な絞扼性腸閉塞を発生する頻度が高く重要なのが、Roux-en-Y術後の内ヘルニア。

まず、Roux-en-Yの復習。

※挙上した小腸が、横行結腸の前を通って再建する方法をantecolic reconstructionといい、後を通って再建する方法をretrocolic reconstructionという。

①空腸端側吻合部に形成される裂隙から発生するもの(meso-jejunal mesenteric window)、
②挙上したRoux脚の背側に形成された空間(Petersen’s defect)に腸管が嵌入するもの、
③Roux脚を横行結腸間膜内を経由して挙上再建されている(retrocolic Roux脚)場合は、その際形成された欠損孔を原因とする内ヘルニア(つまり、横行結腸間膜ヘルニア)
が発生することがある。
antecolic reconstructionの場合→横行結腸間膜に孔を開けないため、①と②がヘルニア門になる。CTでは、ヘルニア門と思われる腸間膜の集簇部位周囲に、十二指腸から連続する近位空腸(Y脚)が巻き付くように走行することがある。
胃切除後に手術で確認された内ヘルニア59例では、①53.2%、②45.8%、③0%であった(Kang 2019)。
retrocolic reconstructionの場合→①②に加えて、Roux脚を通した横行結腸間膜の孔(③)もヘルニア門になりうる。
胃バイパス術後の内ヘルニア18例と対照18例の検討では、腸間膜の渦巻き像(swirl)が最もよい単独の指標で、感度61〜83%・特異度67〜94%(読影者による)であった。わずかな渦巻きでも内ヘルニアを疑うべきとされる(Lockhart 2007)。
②(Petersenヘルニア)では、Roux脚や横行結腸がヘルニア門の周囲を取り巻くように走行していないかを確認する。

種類	ヘルニア門の場所	できる再建
①腸間膜欠損	空腸どうしの吻合部の腸間膜の隙間	結腸前・結腸後とも
②Petersenヘルニア	Roux脚の腸間膜と横行結腸間膜の間(Roux脚の背側)	結腸前・結腸後とも
③横行結腸間膜ヘルニア	Roux脚を通した横行結腸間膜の孔	結腸後のみ

胃癌の胃切除6,474例では1.7%(Roux-en-Y再建では3.1%)、発症までの中央値は450日でした(Kang 2019)。文献のまとめでは0.2〜5.63%です(Sun 2022)。

手術のあとに腹痛や嘔吐が続く場合は、早めに医療機関を受診してください。

参考文献）

マルチスライスCTによる腹部救急疾患の画像診断
腹部間膜と内ヘルニア(画像診断2011年10月)
消化管閉塞 2.内ヘルニア(画像診断2012年12月)
Lockhart ME, Tessler FN, Canon CL, et al. Internal hernia after gastric bypass: sensitivity and specificity of seven CT signs with surgical correlation and controls. AJR Am J Roentgenol. 2007;188(3):745-50. PubMed
Martin LC, Merkle EM, Thompson WM. Review of internal hernias: radiographic and clinical findings. AJR Am J Roentgenol. 2006;186(3):703-17. PubMed
Kang KM, Cho YS, Min SH, et al. Internal hernia after gastrectomy for gastric cancer in minimally invasive surgery era. Gastric Cancer. 2019;22(5):1009-1015. PubMed
Sun KK, Wu YY. Current status of internal hernia after gastrectomy for gastric cancer. Langenbecks Arch Surg. 2022;407(1):99-104. PubMed