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腱板断裂(rotator cuff tear)とは?

腱板断裂

・疫学:60歳以上では20%に全層性腱板断裂があり、40歳以上では35%に部分断裂があるという。つまり、無症状の人でもMRIを撮影すると35%に何らかの断裂がある。これから分かるように症状がまずあることが重要である。

・最も損傷され易いのは棘上筋の大結節付着部

・原因は、肩の使い過ぎ、加齢による変性、外傷、インピンジメントによる二次性変化(肩峰や肩鎖関節の変形性関節症との関連が言われている)。

・手をついて転倒したりすると起こる(overhead sports=野球・テニス・水泳など)。

若年者のスポーツ障害においては、関節の内部での衝突(internal impingement)により腱板の後上部の骨頭側に損傷が多い。小さい関節側部分断裂が多い。

中/高齢者では、腱そのものの虚血・変性により起こり、これらが起こりやすい部位、大結節付着部から約1cm内側の部位(critical zone)の小断裂から始まることが多い。広範囲の滑液包側断裂が多い。

・症状は、肩の痛み、上司挙上困難。

・腱板はボール(上腕骨)とスプーン(肩甲骨)を結ぶ4つの筋の腱部より構成されている。前方:肩甲下筋、 上後方:棘上筋、 後下方:棘下筋、小円筋。

断裂の分類は?

  • 全層断裂(Full-thickness tear)
  • 不全(部分)断裂(Partial-thickness tear)

に分類され、不全(部分)断裂はさらに3つにわけられる。

rotator cuff tear

不全(部分)断裂(Partial-thickness tear)

  1. 関節包側(ariticular side):最多。骨頭に近い方で切れる。
  2. 滑液包側 (bursal side):浅層側で、滑液包の液体が入ってくる。すぐ上にある肩峰のOA変化やフック型の肩峰形態が原因となる。
  3. 腱内(実質内) (intersititial):関節鏡では見えない。手術適応にならない。関節鏡を入れても切れていない。rotator cuff tear2

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腱板断裂のMR所見

T2WIにて棘上筋腱の連続性が悪い(不整)、あるいは高信号が特徴。STIRの方が診断精度が高いが読み過ぎには注意。主に斜冠状断で診断するが、なるべく斜矢状断でも確認する。

断裂部にT2、T2*にて高信号なのは液体貯留してるから。液体が移動し、上腕二頭筋長頭腱鞘内にも液体貯留が認められることもある。

部分断裂腱の連続性が部分的に消失し、消失部位に滑液包が貯留する。腱板変性や腱板炎などとの鑑別が困難な場合がある。手術適応になるのは、腱板の50%以上が切れているとき。(部分断裂が、関節面側か滑液包面側なのか、断裂の程度が50%以上か以下かに注意を払う。)※関節面側か滑液包面側かにより手術の際のポータルサイトの位置がかわる。

全層断裂では、腱の連続性が完全に消失し、上腕骨頭上部表面〜三角筋下まで滑液包が充満していることを確認する。筋が萎縮したり、断裂した腱の断端が変性や牽引を受ける。フック型の肩峰形態

・また、断裂したあと慢性経過をたどると筋が萎縮し、脂肪変性を来し、T1WIで高信号を呈するようになる(fatty atrophy)

 腱板断裂の随伴所見-逆にこれらを見たら腱板断裂を疑う

  • 肩峰下-三角筋下滑液包の液体貯留や肥厚
  • 肩峰下骨棘や烏口肩峰靭帯の肥厚(インピンジメントを示す所見)
  • 腱の退縮、筋萎縮、脂肪変性
  • 大結節前上部の嚢胞性変化
  • 筋肉の浮腫や嚢胞性変化(棘上・下筋)
  • 上腕二頭筋長頭腱(LHB)の断裂や内側偏位
  • 肩鎖関節嚢胞

治療は?

  • 不全(部分)断裂→保存的治療
  • 全層(完全)断裂→手術(断裂部を縫合)

Goutallier分類とは?

断裂している筋肉の脂肪変性の程度から、手術をしても再断裂する可能性を考慮して、Gradeの高いものは手術適応からはずそうとする分類。CTもしくはMRの矢状断で評価する。

  • Grade0:脂肪沈着なし
  • Grade1:わずかな索状の脂肪
  • Grade2:筋肉>脂肪
  • Grade3:筋肉=脂肪 Grade3以上では術後に再断裂のリスクが上がる。
  • Grade4:脂肪>筋肉 Grade4では手術しない。

腱板大断裂+上腕二頭筋長頭筋腱内方偏位とは?

・腱板断裂は棘上筋腱の大結節付着部での断裂が最多だが、棘下筋腱肩甲下筋腱に断裂が及ぶことがある。

・肩甲下筋腱腱の断裂は外傷が多い。

・肩甲下筋腱が切れると、支持している(肩甲下筋腱が上から押さえていた)上腕二頭筋長頭筋腱が内方偏位(脱臼)する。→画像では、この腱が結節間溝に同定できるかをチェックする。

・逆に、上腕二頭筋長頭腱の亜脱臼を認めたら、肩甲下筋腱の部分断裂 (hidden lesion)を疑うhidden lesion1

hidden lesion2

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