症例24 解答編

症例24

【症例】30歳代男性
【主訴】スケボーで３mの高さから転落

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腹部単純CTで肝表などに液貯留を認めています。

胃内の液貯留と比較してやや高吸収であることがわかります。

そうです、また腹腔内出血を疑う所見です。

骨盤底にも腸管や筋肉と同じくらい高吸収な液貯留を認めています。

その下の膀胱と比べて見ても明らかな高吸収を示していることがわかります。

出血源はどこだろうとくまなく見ていくと、脾臓周囲の液貯留が肝表の液貯留よりも高吸収であることがわかります。

となると、出血源は脾臓ではないかと推測されます。

３mの高さから転落して、脾臓から出血していると言うことは、脾損傷を起こしているということです。

（ちなみに上の骨盤底の液貯留もとくに背側に高吸収を認めています。これは重力の影響で、ここに濃い血性腹水が溜まっていると考えられます。）

造影CT（ダイナミックCT）では早期から脾臓の一部に造影不良域を認めています。

造影剤の血管外漏出像（extravasation）や仮性動脈瘤は明らかではありません。

冠状断像においてもこの様子がわかります。

診断：脾損傷による腹腔内出血

ちょっとここからは細かい話になります。

日本外傷学会の脾損傷分類2008によると脾損傷はⅠ型からⅢ型と3つのグレードに分けられます。

  • Ⅰ型　被膜下損傷（Ⅰa型：被膜下血腫、Ⅰb型：実質内血腫）
  • Ⅱ型　表在性損傷
  • Ⅲ型　深在性損傷（Ⅲa型：単純深在性損傷、Ⅲb型：複雑深在性損傷）

今回は、脾被膜にも損傷を認め、脾臓実質にも損傷が及んでいます。

また創の深さが脾臓の実質の1/2以上に及んでおり深在性損傷であるⅢ型と診断されます。

Ⅲ型は、

  • 損傷部位や破裂面が比較的整であるものがⅢa型：単純深在性損傷
  • 損傷部位や破裂面が複雑で範囲も広範に及ぶものがⅢb型：複雑深在性損傷

と分類されます。

今回は、損傷部位や破裂面が比較的整といえるところもありますが、複雑と言える部位もあります。

また、範囲が広範かどうかと言う点ですが、冠状断像で脾臓全体を見ると、

上のように赤い色が脾臓、黒い色の部位が損傷を受けている部位となります。

3Dで考えなければならないのですが、あくまでイメージとすると、

損傷を受けている部位は上の左のイラストの範囲程度であり、これを広範とするのはなんとも言えないところです。

かといって、脾臓のごく一部の局所的な損傷ともいえず。

今回は、ⅢaとⅢbの間くらいでしょうか。（やはり壁が不整なのでⅢbでしょうか）

治療方針には大きな差はありません。

※今回循環動態が比較的安定しており、CTで被膜断裂や腹腔内出血を認めたため、血管内治療されました。消化器外科や放射線科コンサルトが必要となります。

関連：脾損傷とは？分類・症状・治療の徹底まとめ！

その他所見：とくになし。

症例24の動画解説

脾損傷の分類

症例22−24の過去の解答ページはこちら(passは、Rm68rFhP)

症例24のQ&A
グレードはⅢb型でしょうか？
微妙ですね。破裂面や損傷部位は比較的整なところもありますが、そうでないところもありますね。
しかし、Ⅲbというほど範囲が広くない気もします。
微妙ですね・・・。
ⅢaとⅢbの間くらいでしょうか。
脾損傷はextrravasationは明らかでないと考えましたが良かったでしょうか。
そうですね。今回は明らかなextravastionは認めていないですね。
Ⅲ型の脾損傷の指摘はできたのですが、それより先の細分類までは特定できませんでした。他、骨折や仮性動脈瘤の有無を探す努力もできました。
脾損傷であり、腹腔内出血をきたしている病態がわかればまずはOKですね。
さらに深いところまで読まれておりなおOKです！
脾損傷の程度に分類があることは知らなかった
脾損傷＋腹腔内出血とわかればまずはOKです。
分類は治療法にも関わるところですので、損傷を見つけた際には意識してみてください。
脾損傷の画像は，目の前にすると青ざめそうですね．
ですね(;ﾟロﾟ)
腹腔内出血をきたしているので脾破裂でよいのでしょうか?
おっしゃるとおりです。脾破裂による腹腔内出血です。
「高吸収の腹水、ただの水じゃなくて血液っぽい」という感じをぱっと見で感じられるようになってきたと思います。このシリーズで最初に2回くらい血性腹水の症例が出た時は全然気づかなかったので、経験値になっているのかなと思うと嬉しいです。
いいですね。
膀胱の尿などと比較したり、現場で見たら是非CT値を測定してみてください。

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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