【頭部MRA】症例7
【症例】40歳代男性
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左内頸動脈後交通動脈分岐部動脈瘤(IC-PC動脈瘤)がある？ない？
左内頸動脈後交通動脈分岐部を見てみると背側に突出する瘤状の構造を認めています。
この部位は動脈瘤の好発部位として知られているところです。
動脈瘤でしょうか？
よく見るとこの突出している先端から後交通動脈（Pcom）が出て内側に向かっていることが分かります。
その目でMIP像を見てみると拡張した部位の先端から細い後交通動脈（Pcom）と思われる血管が分岐している様子がわかります。
「だからなに？(￣△￣)」と思われるかもしれませんが、これが非常に重要な所見です。
この場所は、動脈瘤以外に漏斗状拡張（Infundibular dilatation）を起こしやすい部位で知られています。
この部位の動脈瘤と漏斗状拡張（Infundibular dilatation）の違いは上の通りで、
- 後交通動脈(Pcom)が突出部の根元から分岐する→動脈瘤
- 後交通動脈(Pcom)が突出部の先端から分岐する→漏斗状拡張（Infundibular dilatation）
と区別することができます。
漏斗状拡張（Infundibular dilatation）と診断されれば正常変異ですので、動脈瘤のように加療の対象になることは基本的にはありません。
鑑別のポイント1)は、
- ①漏斗状拡張であれば先端から動脈分枝が出ていることを確認する(種々の角度のMIP像、MRR画像を作成して参照する。)
- ②動脈瘤の多くは後外側下方に向かうが、後交通動脈(Pcom)は内側から出て内下方に走行する。従って、漏斗状拡張も先端部が内側向きに出て先細りを示すことが多い。
という点です。
診断：左後交通動脈分岐部の漏斗状拡張（Infundibular dilatation）
もう一例見てみましょう。
症例 50歳代女性
他院のMRIで左IC-PC動脈瘤が疑われて、当院の脳外科に紹介となった方です。
まずは他院で撮影されたMRIを見てみましょう。
MIP像では確かに左の内頸動脈（ICA）から後交通動脈（Pcom）が分岐するところに突出像を認めており、動脈瘤のようにも見えます。
また元画像でも、左の内頸動脈（ICA）から後交通動脈（Pcom）が分岐するところで突出像があり、先ほどの症例のように後交通動脈（Pcom）との連続性ははっきりしません。
先ほどの鑑別のポイントに当てはめてみましょう。
- ①漏斗状拡張であれば先端から動脈分枝が出ていることを確認する(種々の角度のMIP像、MRR画像を作成して参照する。)→確認できない。
- ②動脈瘤の多くは後外側下方に向かうが、後交通動脈(Pcom)は内側から出て内下方に走行する。従って、漏斗状拡張も先端部が内側向きに出て先細りを示すことが多い。→内側には向いている。
と、内側は向いてはいますが動脈瘤の可能性はやはり否定できません。
当院では、脳血管造影がなされました。
すると、MRIで認めたように、左の内頸動脈（ICA）から後交通動脈（Pcom）が分岐するところで突出像を認めています。
よく見ると、突出像の先端から出ている小さな血管構造を確認でき、後交通動脈（Pcom）であることがわかります。
再構成画像を作るとその様子はより明瞭になります。
左後交通動脈分岐部の漏斗状拡張（Infundibular dilatation）と診断されました。
このようにMRAではよくわからないけれども、脳血管造影やCTAでは同定できるということもありますので、覚えておきましょう。
※ただし、脳血管造影でも判然としないこともあります。
関連：【MRI/MRA画像あり】脳動脈瘤の種類、頻度、好発部位、画像所見まとめ！
参考文献：
1)画像診断 Vol.32 No.11 臨時増刊号 2012 s29-31
【頭部MRA】症例7の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
漏斗状拡張を知らなかったですが、これもまた一度見たことがあると、気づいた際には自信になります。ありがとうございました。
IC-PC動脈瘤との鑑別で問題となることがある正常変異ですので、覚えておいてください。
「漏斗状拡張は先端部が内側向きに出て先細りを示すことが多い」というポイントは初めて知りました。参考にさせて頂きます。
アウトプットありがとうございます。
＞「漏斗状拡張は先端部が内側向きに出て先細りを示すことが多い」
そうなんです。確かに調べてみてみると動脈瘤とは逆を向いている傾向にあります。
全く知らず完全に動脈瘤に見えました。
上記のような漏斗状拡張を示唆する所見が明瞭なら安心ですが、実際に臨床で出会って「漏斗状拡張だから正常変異です」というのはかなり勇気が要りそうです。CTAやAngioでも微妙で、followでサイズ変化を確認していくこともありそうですね。
ただまずは、ドックなどで症状や疑いがなくても、このような微小な隆起性変化に気付けるように訓練していこうと思いました。
アウトプットありがとうございます。
＞実際に臨床で出会って「漏斗状拡張だから正常変異です」というのはかなり勇気が要りそうです。
これは同じことを思っていました。
典型所見でない場合は、「動脈瘤を否定できない」としてフォローするしかないですね。
＞ドックなどで症状や疑いがなくても、このような微小な隆起性変化に気付けるように訓練していこう
そうですね。MIP像と元画像を組み合わせて動脈瘤を検索するようにしましょう。
問題の症例だと元画像を見れば直感的にも破裂とかはしなさそうだと分かりますが、補足症例だと難しいですね。
なんでも、大丈夫そうとか、そうではないという根拠を考えることは重要ですよね。
アウトプットありがとうございます。
＞補足症例だと難しいですね。
そうなんです。こちらの症例はMRAだけではきついですね。こういう症例が一定割合あるので、
「動脈瘤を否定できない」としてフォローや脳外科に誘導する必要がありますね。
動脈瘤ならばコイリングなど治療になる可能性やSAHになる可能性があることから，注意して見ないといけない所見ですね．言い切る自信が持てるまで何例も見ないといけないかもしれませんね．
アウトプットありがとうございます。
＞言い切る自信が持てるまで何例も見ないといけない
ここばっかりは典型例以外はなかなか言い切れないと思いますが、
漏斗状拡張と動脈瘤の画像上の違いを意識していただき、
よりどちらの可能性が高いと言えるようにしましょう。
お世話になります！
瘤の向きと枝の出る場所、さらには瘤の形状で、両者には違いがあるのですね！
勉強になりました！
アウトプットありがとうございます。
＞瘤の向きと枝の出る場所、さらには瘤の形状で、両者には違いがあるのですね！
そうですね。目安となります。
両者の鑑別は難しいこともしばしばありますが、臨床的には非常に重要となりますので、覚えておいてください。
漏斗状拡張の単語がでてきませんでした。
Dr.の所見レポートのコメントをチェックしているのですが、、
MRA/原画・MRA/mip・VR(3D)にて自分も撮影時、確認していますが。
仮に今回のような所見に遭遇した場合、他のシーケンスにて比較、評価可能でしょうか。
T2*(Thin slice)etc…
アウトプットありがとうございます。
＞仮に今回のような所見に遭遇した場合、他のシーケンスにて比較、評価可能でしょうか。
MRA/原画・MRA/mip・VR(3D)以上のものはないのではないかと思います。
次は、CTAや血管造影するしかないと思います。
MIPでは両側Pcomがあるように見えますが、元画像では（私のスマホから見ると画像の並び順がおかしいこともありますが）右Pcomらしき血管がP1に合流するところが分かりません。何スライス目が教えていただけないでしょうか。
補足症例は心の目で左Pcomが見えてしまい、しかも右Pcomは見つけられません。難しいです。
アウトプットありがとうございます。
＞私のスマホから見ると画像の並び順がおかしいこともありますが）
おっしゃるように並び順がおかしいですね。修正依頼をします。ありがとうございます。
＞右Pcomらしき血管がP1に合流するところが分かりません。何スライス目が教えていただけないでしょうか。
左はPcomを同定できますが、右は穿通枝は見えているものの、Pcomははっきりしないと思われます。
漏斗状変化のところを間違えて紡錘状変化と書いてしまいました(^_^;)
いわゆる漏斗の形だと先端から血管が続くんだろうなと思いますが、瘤状に近い形をしていると先入観で動脈瘤だと思ってしまいますね。
ドクターからPcomAの漏斗状変化のときは、血管が続いているか元画像で確認するように言われてるのですが、このためなのですね。
アウトプットありがとうございます。
＞いわゆる漏斗の形だと先端から血管が続くんだろうなと思いますが、瘤状に近い形をしていると先入観で動脈瘤だと思ってしまいますね。
そうなんです。ここが難しいところです。
＞ドクターからPcomAの漏斗状変化のときは、血管が続いているか元画像で確認するように言われてるのですが、このためなのですね。
そのように言われているのですね！まさにこのためですね。
すみません。もうひとつ質問を。
動脈瘤の後発部位で中大脳動脈分岐部がありますが、いつもドクターに伝える際にM1-M2分岐部に瘤状変化あり。
と、書いているのですが、なんて書くのが正解かわからないのでしょうか？
あら(^_^;)
文章がおかしいですね（汗）
なんて書くのが正解かわからないのでしょうか？→なんて書くのが正解でしょうか？
酔っ払ってコメントしてうっかり間違えました（汗）
アウトプットありがとうございます。
＞動脈瘤の後発部位で中大脳動脈分岐部がありますが、いつもドクターに伝える際にM1-M2分岐部に瘤状変化あり。
中大脳動脈分岐部とM1-M2分岐部は同じ意味ですのでそれで大丈夫ですよ。
漏斗状拡張という言葉や概念は知りませんでしたが先がつながっているから動脈瘤ではないだろうという安易な回答となってしまいました。
ところで、IC-PC動脈瘤と漏斗状拡張の説明の図のICA内頚動脈が指している先は前大脳動脈ではないでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞IC-PC動脈瘤と漏斗状拡張の説明の図のICA内頚動脈が指している先は前大脳動脈ではないでしょうか？
誤植ご指摘いただきありがとうございます。
おっしゃるとおりです。修正しました。
この講座２巡目なのに結構間違えるという・・・復習がんばります。
ちなみに、参考症例の再構成画像のリンクが、普通の動脈造影になっているようです。
アウトプットありがとうございます。
MRAは普段から見ておかないと忘れやすいかもしれませんね。
＞ちなみに、参考症例の再構成画像のリンクが、普通の動脈造影になっているようです。
誤植ご指摘いただきありがとうございます。
修正しました。