【頭部】症例38　解答編

【頭部】症例38-1

【症例】60歳代女性
【主訴】特になし
【現病歴】糖尿病にて当院かかりつけ。脳梗塞の既往があり、1年ごとにの経過観察。

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MRI

左基底核下部にT2WI高信号、FALIRで抜けあり・周囲に軽度高信号を認めています。

同じ部位をMRAの元画像で確認すると内部に血管が走行している様子が分かります。

これは陳旧性脳梗塞ではなく、血管周囲腔を疑う所見です。

その他所見：

  • 両側後大脳動脈に狭窄あり。
  • 脳底動脈・左中大脳動脈に窓形成(fenestration)あり。
  • 右小脳半球に陳旧性微小梗塞あり。

【頭部】症例38-2

【症例】50歳代男性
【主訴】特になし。
【現病歴】高血圧にて当院かかりつけ。スクリーニング目的。

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MRI

 

こちらの症例では、両側の海馬にT2WIで高信号で、FLAIRで抜けている構造が並んでいます。

これも陳旧性脳梗塞ではなく、血管周囲腔の一つで、遺残海馬溝と呼ばれる正常変異です。

また、両側大脳半球皮質下白質~深部白質に多数の高信号の線状〜楕円形状構造を認めています。

これらもいずれも血管周囲腔を疑う所見です。

ただし、左小脳半球には2箇所、陳旧性脳梗塞を疑う所見を認めています。

これは場所からも血管周囲腔ではないので注意しましょう。

その他所見：右IC-PCに漏斗状拡張あり。

【頭部】症例38-3

【症例】70歳代男性
【主訴】1ヶ月前に右視野が真っ暗になった。
【現病歴】上記主訴にて、TIAが疑われ、地域かかりつけ医からの紹介にて撮影。
【既往歴】高血圧、高尿酸血症
【内服薬】フェブリク、ブロプレス、コニール、カルデナリン

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MRI

 

まず右視床に陳旧性のラクナ梗塞を認めています。

両側基底核にはT2WIで多数の高信号を認めていますが、FLAIRでは一つ一つの周囲には異常な高信号は認めていません。

これもいずれも血管周囲腔を疑う所見であり、このように基底核全体に認めることがあるので覚えておきましょう。

また右側側脳室周囲白質に陳旧性脳梗塞を疑う所見あり。

このレベルでもT2WIでは血管周囲腔を疑う線状構造を多数認めていますね。

この症例でも先ほどの症例と同じように、T2WIで皮質下白質-深部白質に多数の線状構造、点状の高信号を認めています。

いずれも血管周囲腔を疑う所見です。

ただし、放線冠-半卵円中心レベルの皮質下白質にFLAIRで周囲高信号で、内部が抜けている場所が複数あります。

これらの部位には深部白質変性に加えて微小な陳旧性脳梗塞が混在していることが示唆されます。

※逆に言えば、このようなFLAIRでの抜けを認めない場合は、脳梗塞と言ってはいけません。

ラクナ梗塞、白質病変、血管周囲腔の関係は以下の通りでした。

ラクナ梗塞 白質病変 血管周囲腔
T1強調像 低信号 等〜低信号 等〜低信号
T2強調像 明瞭な高信号 高信号 高信号
FLAIR 等〜高信号
時に、低信号		 明瞭な高信号 等〜低信号
周囲 T2WI,FLAIRにて不規則な高信号 周囲に高信号を伴わない。
その他 最大径3mm〜15mm 3mm以下

 

上にあるように、血管周囲腔と陳旧性ラクナ梗塞の違いとして、周囲に高信号を伴うかどうかというのが非常に重要となります。

しかし、血管周囲腔と思われる場合でも周囲にFLAIRで淡い高信号を伴うことはあり、完全に鑑別できるものでもありません。

 

ということで、脳梗塞との鑑別が問題になることがある血管周囲腔について3症例取り扱いました。

  • 症例38-1→被殻の下部で目立つ症例
  • 症例38-2→前頭葉・頭頂葉の皮質下白質で目立つ、遺残海馬溝が目立つ症例
  • 症例38-3→両側基底核で目立つ症例

 

という、いずれも典型的な症例ですので、この機会に押さえておいてください。

38-3その他所見：

  • MRAでは全体的に動脈硬化あり。
  • 右前大脳動脈（ACA）,中大脳動脈（MCA）分岐部間に窓形成あり。
  • 右内頸動脈（ICA C2）に内側に突出する嚢状動脈瘤あり。
  • 椎骨動脈は右優位。

関連：脳MRIで見られる血管周囲腔とは？画像のポイントは？

 

【頭部】症例38の動画解説

3症例まとめて解説しています。

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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