【頭部】症例28　解答編

【頭部】症例28

【症例】60歳代男性
【主訴】新規の症状はなし
【現病歴】脳梗塞にて入院歴あり。今回外来にてフォローのMRIが撮影された。新規の症状はなし。
【既往歴】虫垂炎、急性膵炎、脳幹梗塞、ポストポリオ症候群
【内服薬】プラビックス、クレストール、ザクラス、小青竜湯、アレロックOD、シングレア
【生活歴】喫煙なし、飲酒 焼酎1合を週に2日程度
【身体所見】意識清明、見当識正常、上肢Barre右挙上不可、右上肢筋萎縮、麻痺（ポストポリオ症候群による）、左手部に異常感覚、左足を引きずる。

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右の被殻にDWI高信号/ADC信号低下/T2WI高信号のspotを認めています。

急性期（〜亜急性期）の脳梗塞を疑う所見です。

これまでみてきた脳梗塞よりもさらに小さい範囲ですね。

これがラクナ梗塞です。

またFLAIRで橋、左被殻および左半卵円中心レベルの深部白質に陳旧性ラクナ梗塞を疑う抜け＋周囲高信号を認めています。

ちなみに、陳旧性ラクナ梗塞と白質変性、血管周囲腔の信号パターンは以下のようになります。

ラクナ梗塞 白質病変 血管周囲腔
T1強調像 低信号 等〜低信号 等〜低信号
T2強調像 明瞭な高信号 高信号 高信号
FLAIR 等〜高信号

時に、低信号

 明瞭な高信号 等〜低信号
周囲 T2WI,FLAIRにて不規則な高信号 周囲に高信号を伴わない。
その他 最大径3mm〜15mm 3mm以下

この関係の最大のポイントは、

T2WIやFLAIRで高信号→ラクナ梗塞！！！としてはいけない

ということです。

T2WIやFLAIRで高信号であっても、T1WIで低信号の抜けを認めないとラクナ梗塞と言ってはいけないということです。

T2WIやFLAIRで高信号であっても、T1WIで低信号の抜けがなければ、白質変性です。

※なんでもかんでもT2WIやFLAIRで高信号→ラクナ梗塞と診断されて、神経内科や脳外科に回すのはやめて欲しいと知り合いの先生も言っていました。

※T1WIの撮影がない場合はT2WIで明瞭に高信号であるか、FLAIRで抜けを認める点などに着目します。

ということでこの症例では、T1WIが撮影されていましたので、少し丁寧にT1WIもチェックしてみましょう。

確かにこれらの部位に一致してT1WIでも低信号の抜けとして認めていますね。

なお、左基底核下部にもFLAIRで抜けを認め周囲に高信号を認めていますが、MRA元画像で内部に血管構造を認めており、また部位からも血管周囲腔が疑われます。
※ただし、血管周囲腔にしてはやや範囲が広く、同部にも陳旧性ラクナ梗塞を伴っている可能性はあります(そういう意味ではちょっと今回の血管周囲腔は特殊です)。

またMRAでは右後大脳動脈に狭窄を認めており、左の後大脳動脈が描出不良です。

その代わり、両側の上小脳動脈(SCA)の発達があり、これにより後大脳動脈領域が栄養されている可能性があります。

このMRA所見は今回の梗塞とは因果関係はなさそうです。

またT2WIで左視床や、橋右側に低信号spotを認めていますが、これは陳旧性の微小出血が疑われます。

※陳旧性の微小出血の描出にはT2*強調像やSWIが有用ですが、T2WIでもこのように低信号として認めることがあります。

 

診断：右被殻ラクナ梗塞（急性期以降）
＋陳旧性多発ラクナ梗塞
＋陳旧性多発微小出血
＋右後大脳動脈狭窄
＋左後大脳動脈描出不良

 

さて、今回のラクナ梗塞を起こしている被殻を栄養する血管について見ていきましょう。

被殻は、上のように外側線条体動脈が栄養する範囲に入っています。

上の図は画像診断ツールで確認できます。

で、この外側線条体動脈とはなんぞやということですが、

中大脳動脈M1（水平部）からの深部穿通動脈

です。

上の様に1本ではなく、中大脳動脈M1から複数の血管群を指します。

この血管の１本の末梢が高血圧が原因で詰まったものをラクナ梗塞といいます。

一方で、この深部穿通動脈の末梢の小動脈瘤が破綻するのが高血圧性の脳出血でした。

  • 血管が詰まる→脳梗塞
  • 血管が破れる→脳出血

一見逆の現象ですが、高血圧によりこれらは混在することがあります。

関連：ラクナ梗塞とは？症状、MRI画像診断、治療をわかりやすく！

【頭部】症例28の動画解説

ラクナ梗塞の解説動画

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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