【頭部】症例22
【症例】70歳代女性
【主訴】右上下肢麻痺、失語
【現病歴】三女と2人暮らし。もともとADLは自立していた。数分前までは全く普通の状態であったが、三女が部屋に行ったとき、意識レベルが低下して、全く動けない状態になっており、救急搬送となる。
【既往歴】特になし。
【身体所見】BT 36.8℃、BP 144/90mmHg、P 90bpm 不整（Af）、SpO2 100%(5l)、JCS-Ⅱ 20、瞳孔は両側3mm大で左右差なし、対光反射に異常なし。左共同偏視あり。右顔面神経あり。発語なし。MMT：右上下肢の脱力あり（右上肢1、右下肢2）
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頭蓋内出血を疑う所見はありません。
右上下肢の麻痺ということで、脳梗塞がないかを見ていく必要があります。
つまり、early CT sign（早期虚血サイン）がないかをチェックしていくと言うことです。
すると基底核レベルで
- 左のレンズ核（被殻・淡蒼球）の不明瞭化
- 左の島の皮髄境界の不明瞭化
を認めています。
ASPECTSでは基底核レベルでの、島皮質（I）、レンズ核（L）の2箇所にearly CT signを認めているということで、
10−2＝8点となります。
※側脳室体部レベル（放線冠レベル）では今回有意な所見は認めていません。
※ASPECTSについてはこの回答提出後に動画（early CT signとは？）で解説しています。ここはそういうものかと流しておいてください。
また左の中大脳動脈（MCA）のM1に沿って高吸収域を認めています。
これもearly CT signの一つであり、ここに血栓が詰まっていることを示唆する所見で、
hyperdense MCA sign
と呼ばれます。
※ただし、このサインは、動脈硬化との区別が難しいこともあります。実際、右のMCAにも高吸収を認めています。ただし今回は、右側の高吸収よりも明らかに高吸収であり、また石灰化ではないことからhyperdense MCA sign陽性が疑われます。
診断：左中大脳動脈閉塞による超急性期脳梗塞（疑い）
※搬送時、発症から30分程度（4.5時間以内）であり、NIHSSは20点、投与条件を満たしたため、t-PA療法が施行されされました。
症例22の動画解説
さて、2時間後のCTです。
さて、2時間後どう変化したでしょうか？
注意：2時間後のリンクから回答提出していただくと、その後の解説が見られるようになっています。
今回は脳梗塞ですね。early CT signは難しいのでしっかり自信を持てるようになりたいです。Hyper dense MCA signは技師側もthin sliceじゃないと部分体積効果で消してしまう可能性もあるので気を付けたいものです。
アウトプットありがとうございます。
＞Hyper dense MCA signは技師側もthin sliceじゃないと部分体積効果で消してしまう可能性もあるので気を付けたいものです。
hyperdense MCA signは動脈硬化との鑑別が困難な例もしばしばあるので取り過ぎは注意ですね。
たしかに部分体積効果で消えないように注意が必要ではありますね。
急性期脳梗塞はいつか問題に出ると思っていましたが、「初めから難しい症例だな！」と感じました。皮髄境界を丁寧に追跡した読影を行いたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
そうですね。今回のはかなり難しいですね。
あえて取るならばと言う程度の所見かもしれません。
今日もありがとうございます。
ついに脳梗塞が来ましたね！脳梗塞の画像診断は特に苦手意識が高いのでこれを機にスキルアップしたいです。
ですね。
これまでほとんどCTのみでしたが、MRIがここから入ってきます。
early CT sign は何度か勉強しましたが今までよく見えずもやもやしていました。しっかりと体感できたのは初めてでした。特に見るべきところ(MCA領域の放線冠レベル、基底核レベル)を示して頂き大変わかりやすかったです。
また、MCAの高吸収も目についたのですがスルーしていました。大事な所見だったのですね。所見の拾いすぎに注意しつつしっかりと見ていきたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
＞特に見るべきところ(MCA領域の放線冠レベル、基底核レベル)を示して頂き大変わかりやすかった
それはよかったです！！
＞MCAの高吸収も目についたのですがスルーしていました。大事な所見だったのですね。所見の拾いすぎに注意しつつしっかりと見ていきたいと思います。
そうですね。今回のように左だけでなく、健側の動脈に高吸収を認めることもあり、拾いすぎには注意ですが、見るべきポイントですね。
アウトプットありがとうございます。
＞しっかりと体感できたのは初めてでした。
それはよかったです(^o^)
＞MCAの高吸収も目についたのですがスルーしていました。大事な所見だったのですね。所見の拾いすぎに注意しつつしっかりと見ていきたいと思います。
そうですね。
今後出てきますが、同部はMRIでも重要な所見となりますので、意識して見てください。
early CT sign でMCA領域をみるということですが、MCA以外の脳梗塞ではearly CT signは分からないということでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞MCA以外の脳梗塞ではearly CT signは分からないということでしょうか？
というわけではないです。
他の血管の支配領域でも同様に低吸収域となります。
ですので、MCA領域のみ観察すればよいというわけではありません。
ただし、ASPECTSを用いて評価したりするのはMCA領域のみですので、
通常early CT signといえばMCA領域に用いられます。
いつもお世話になっております。
今回mcaサインも見抜けたのにアスペクト10点と考えてしまいました。精進します。
病院で皮髄境界を見るときはウィンドウ幅とレベルをいじり、はっきりさせて見るのが好きです。。。
ご質問です、t-PA適応とのことですが、血栓回収にはどうしてならなかったんでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞今回mcaサインも見抜けたのにアスペクト10点と考えてしまいました。精進します。
ちょっと今回の症例は難しいですね(^_^;)
＞t-PA適応とのことですが、血栓回収にはどうしてならなかったんでしょうか。
こちらの症例10年前の症例なので、当時はその選択肢がなかった為と思われます。
いつも勉強させて頂いています。
内容とは関係ありませんが、横断像の3枚目が上下反転しておりましたので、この場をお借りしてご報告させて頂きます。
アウトプットありがとうございます。
なぜこのようなことが・・・・。
ありがとうございます。修正します。