【頭部】症例20
【症例】60歳代男性
【主訴】意識障害
【現病歴】アルコール性肝硬変でかかりつけ。10日前より食思不振あり、昨日来院。採血結果にてCRP上昇あり、点滴による栄養療法および原因検索にて入院となっていた。今朝6時頃にベッド横で倒れていると他の患者よりcallあり。看護師が診た時点でうつ伏せに倒れており動けない状態であった。
【既往歴】咽頭癌、食道がん、アルコール依存症
【身体所見】JCS-300、瞳孔4.5mm/4.5mm、対光反射 -/- 睫毛反射（-）
画像はこちら
左急性硬膜下血腫を認めています。骨折線はありません。
右側への著明な正中構造の偏位を認めています。
これまで見てきた中で最大の正中構造の偏位ですね。
このような偏位を認めたときに必ずチェックしなければならないのが、脳ヘルニアの有無です。
このスライスにおいても大脳鎌下ヘルニア（帯状回ヘルニア）を認めています。
大脳鎌下ヘルニアとは大脳鎌の下を通って反対側に脳実質が逸脱してしまうヘルニアです。
しかし、最も重要なのが鉤ヘルニア（下行性テント切痕ヘルニア）の有無をチェックすることです。
これは側頭葉内側部である鉤や海馬傍回がテントから逸脱し、中脳を圧排するヘルニアのことです。
今回もかなり大きな鉤ヘルニアを認めており、中脳を圧迫している様子があります。
また脳幹周囲のくも膜下腔がほとんど見えない状態となっていたり、右側の側脳室（下角）が開いています。
これらも鉤ヘルニアを示唆する所見です。
鉤ヘルニアや大脳鎌下ヘルニアをチェックする上でぜひチェックしたいのが冠状断像です。
冠状断像ではこの
- 大脳鎌下ヘルニア（帯状回ヘルニア）
- 鉤ヘルニア（下行性テント切痕ヘルニア）
の様子が上のようによくわかります。
中脳が右側に著明に圧排されている様子もわかります。
ところで、なぜこの鉤ヘルニアが重要なのでしょうか？
それはもちろん致死的となりうるからです。
鉤ヘルニアとは上の図のようにテントより下〜内側に側頭葉の内側である鉤や海馬傍回が逸脱してしまうヘルニアです。
これにより中脳が圧排され、
- 意識障害
- 動眼神経麻痺
- 健側の四肢麻痺
の3徴候を引き起こし、さらに進行すると
- 無呼吸
- 血圧低下
となり死に至ります。
鉤ヘルニアにより中脳が反対側のテントに押しつけられ、中脳（大脳脚）が損傷を来すことがあり、これをKernohan切痕（Kernohan’s notch、カーノハン圧痕）といいます。
また、脳底部血管の穿通枝に牽引裂傷が生じて中脳に出血を生じるものをDuret出血（Duret hemorrhage、デュレー病変）といいます。
今回これらは明らかではありませんが、かなり右側に中脳は押しつけられています。
診断：左急性硬膜下血腫による切迫脳ヘルニア（鉤ヘルニアおよび大脳鎌下ヘルニア）
※緊急血腫除去術の対象となります。
関連：危険な切迫性脳ヘルニアとは？CT画像診断のポイントは？
その他所見：
- 大脳鎌および左テント沿いにも硬膜下血腫あり。
- 両側上顎洞に粘膜肥厚あり。
【頭部】症例20の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
致死的になる原因のご解説ありがとうございました。鉤(こう)ヘルニアなど勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
これまで見てきた外傷の症例ではこの症例が最も緊急度が高いですね。
とにかく正中構造の偏位が大きく、素人の「勘」でも、これは外科的治療が必要だな、と分かる症例ですね。却って重要な鉤ヘルニアの指摘を抜かしてしまいました…
脳ヘルニアの種類・名前についてはこれまでに幾度も目にしていますが、どれがより致死的かを考えたことはなかったので、頭に入れておきます。
アウトプットありがとうございます。
＞素人の「勘」でも、これは外科的治療が必要だな、と分かる症例ですね。却って重要な鉤ヘルニアの指摘を抜かしてしまいました…
鉤ヘルニアの指摘も大事ですが、これは外科的治療が必要だな、と分かることが大事ですね。
これは明日の朝まで経過観察ではやばいやつだ！と思えたらOKです。
脳ヘルニアを指摘できませんでした。
あと、危険な切迫脳ヘルニア、
脳幹を圧迫する鉤ヘルニア(中脳を圧迫)、小脳扁桃ヘルニア(延髄を圧迫)が重要
を覚えなければいけないと思いました。
あと、出血の原因がわかりませんでした。
アルコール依存症からの脳障害？
か何か関係しているのかな
とも思いましたがよくわからなかったです。
＞あと、出血の原因がわかりませんでした。
外傷によるものと思われますが、目撃者はいなかったようです。
カルテによると廊下のカメラなどもチェックしたようですが、映っている範囲ないでは、転倒したというシーンは確認できなかったようですが。
脳幹の圧迫があるかどうかは観察していたつもりですが、鉤部や損傷などここまで具体的に考えたことはありませんでした。
用語も全く知らないものばかりで勉強になりました。
アウトプットありがとうございます。
＞脳幹の圧迫があるかどうかは観察していたつもり
まずはここがやはり重要です。脳幹周囲が追えないのはやばいやつだ！という認識を持ちましょう。
「Kernohan切痕」および「Duret出血」を初めて知りました。鉤ヘルニアの際、チョック項目として記憶しておきたいと思います。
豆知識ですね。ぜひ覚えておいてください。
今日もありがとうございます。
ヘルニアを意識して見れたもののKernohan切痕、Duret出血の存在を初めて知りました。MPR非常にわかりやすくて重要ですね。臨床現場にフィードバックします
鉤ヘルニアがある際にはぜひ意識して見てみてください。
Duret出血初めて聞きました．今後は必ず，冠状断をチェクですね．
そうですね。横断像＋冠状断像でヘルニアをチェックしてください。
以前、明らかな外傷がなくて、同様の出血をきたした症例で、開頭手術をしたところ、皮質動脈の動脈瘤破裂であった症例を経験したことがあります。この症例のCTA画像などはいかがだったでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞開頭手術をしたところ、皮質動脈の動脈瘤破裂であった症例を経験したことがあります。
動脈瘤破裂がSAHという形ではなく、硬膜下血腫（がメインの形）として生じたということですね。
＞この症例のCTA画像などはいかがだったでしょうか？
この方ですが、画像が実はこれだけしかありません。
つまりCTAや術後の画像がありません。
ご家族の意向で手術をしないという方針となったためです。
こんにちは。本日も勉強になりました！
①アルコール性肝硬変で、（血小板や凝固系の記載はありませんでしたが）易出血性の状態であったことから、外傷の既往がなくても急性硬膜下血腫を起こしえたのだろう…と考えながら読影しました。
②小脳テントヘルニアでも、間脳、中濃〜橋上部、橋下部〜延髄上部、延髄と、どの部位が圧排されているかによって症状が異なる（rostral-caudal deterioration）ので、今回は「対光反射消失」の記載のみでしたが、少なくとも中脳以下の病変であることは考えることができ、CT所見と合致していることが確認することができました。
アウトプットありがとうございます。
＞①
そうですね。院内の転倒としてはあまりに派手ですのでそのような背景が関与していると考えられますね。
＞②
rostral-caudal deteriorationというのは初めて聞きました(^_^;
手持ちの書籍で検索しましたが、全く引っかかりませんでした。ありがとうございます。
お疲れ様です。今回の症例とは関係ないのですが、CTで白質に低吸収域を認めた場合、それが陳旧性のものか急性期のものかを区別する方法をご教授頂きたいです。
アウトプットありがとうございます。
＞CTで白質に低吸収域を認めた場合、それが陳旧性のものか急性期のものかを区別する方法
これについてはぶっちゃけ厳しいですが、
・急性期脳梗塞：淡い低吸収
・陳旧性脳梗塞：明瞭な低吸収
となるのが一般的です。
ただし、どちらとも言えないこともあり、
陳旧性だろうと思ったらMRIで急性期と診断されるケースもあります。
本日もありがとうございました！
ヘルニアとか今まで一切意識してこず、撮影しね画像見ても何だろう？で終わってたので明確にできてよかったです！
今回の症例と関係ないのですが、質問があります。よろしければご回答お願いします。
1.先生の解説動画はすごく勉強になります。なのでもしこのページが見れなくなっ た時はもう見れないんでしょうか？
2.脳腫瘍が原発の時と転移の時では造影CTで造影が染まる時間は違いますか？例えば原発は転移の時よりも早く染まるとか、、僕は関係なくBBBの破綻によって染まるタイミング変わるとおもってます。ちなみにBBBの破綻は腫瘍の大きさが大きいほど大きく破綻されるという解釈でよろしいでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞ヘルニアとか今まで一切意識してこず、撮影しね画像見ても何だろう？で終わってたので明確にできてよかったです！
よかったです。脳ヘルニアの有無は非常に重要なので是非意識してください。
＞1
ありがとうございます。基本的にこのページが見られなくなることはありません。
ただし、何が起こるか分からないので募集時には3ヶ月は見られるよう保証としています。
まだ構想中の話ですが、受講していただいた方には今後、より快適に見られる形で残していきたいと思います。
（スマホ・タブレット対応、会員性サイトなどで）
＞2
おっしゃるように造影効果を認めるのはBBBの破綻によりますので、破綻してから造影効果を認めます。
原発と転移で異なるというものではないと思います。
＞BBBの破綻は腫瘍の大きさが大きいほど大きく破綻される
大きさのみによるものではないと思います。
gliomaの場合は、WHO gradeがⅢやⅣに進行すると造影効果が出てくる傾向にあります。
なお、今回脳腫瘍の症例ではありませんので、コメントしてくださる場合は今一度こちらをご確認ください。
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/training/question
ご返信ありがとうございます！
ぜひ会員サイトなどして欲しいです！！
関係のないところまで詳しくありがとうございました！
関係なさすぎて申し訳ございません。
次から気をつけます。
＞ぜひ会員サイトなどして欲しいです！！
最終目標ですね。
救急外来で、「あ、これ見たことあるな」とスマホでパッと確認できればよいと思っています。
（が、そこまでの道のりはもう少し先かもしれません。）
血腫に高吸収域と低吸収域があったので、迷った結果慢性硬膜下血腫としてしまいました。
画像だけで急性か慢性か見分けるポイントはあるのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
急性と慢性の違いは
・直近に外傷があったのかどうかというエピソード
・血腫が高吸収主体なのか（そうならば急性の可能性がより高い）
といった点が参考になりますが、
慢性硬膜下血腫に外傷が加わり増悪するケースもあり、
今回ももともと慢性硬膜下血腫があって、転倒により、
血腫が急速に増大したという可能性ももちろん残ります。
ただ、朝まで歩いていた人が意識障害を起こしていますので、
単なる慢性硬膜下血腫ではなさそうです。
今日も勉強になりました。ありがとうございます。
私も血腫に低吸収と高吸収が混在していることから、もともと慢性硬膜下血腫があり、そこに新鮮な出血が加わったのかと思ってしまいました。
また、横断像8枚目で、右側頭葉・左小脳周囲のくも膜下腔が広いので慢性硬膜下水腫？と思いましたがいかがでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞横断像8枚目で、右側頭葉・左小脳周囲のくも膜下腔が広いので慢性硬膜下水腫？と思いましたがいかがでしょうか。
左小脳テントの方は確かに冠状断像で見てみても硬膜下水腫があるかもしれません。
今回は急性硬膜下血腫＋大脳鎌下ヘルニア＋鈎ヘルニアを指摘することができました^^
midline shift(正中線偏位)に関して質問です。
midline shiftがある場合には、例）右方へ5mmのmidline shiftを認めます。
とゆうように距離を記載するようにしていますが、いつもどこを計測するべきか迷ってしまいます。(正中線から透明中隔までの距離を記載していますが…) もし先生が測定されていれば、どこの距離を測定しているか教えて頂きたく思います。
アウトプットありがとうございます。
私は過去画像と比較するときには同じ場所で測定していますが、レポートには記載しません。
透明中隔までの距離などとは決めておりません。。
過去画像と比較でない場合は基本測定していません。
ヘルニアの有無は記載します。
「切迫脳ヘルニア」＝「緊急減圧が必要な脳ヘルニア」という意味なんですね、知りませんでした。
学生時代から脳ヘルニアは種類が多くて苦手でしたが、テント切痕ヘルニアと大孔ヘルニアを見落とさないことがまずは大事、という優先順位がわかったので記憶に残しやすそうです（多分）。
アウトプットありがとうございます。
＞優先順位がわかったので記憶に残しやすそうです
ですね。
ヘルニアにはいろんな種類があり、書籍などにも記載がありますが、
どこを指して記載しているのか全然わからない！ということが個人的によくあります(^_^;
脳幹周囲のtightさ、
小脳などに病変部がある場合は大孔ヘルニア
にまずは注意しましょう！
皆様と同様に
血腫に低吸収と高吸収が混在
→慢性硬膜下血腫
と疑っていました。
これはくも膜下腔の髄液と
新鮮な血腫が混じって
このような画像所見となっているのかなと
推測しているのですが…
いかがでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
慢性硬膜下血腫がベースにあって、それが転倒を契機に急性増悪した可能性はありますね。
＞これはくも膜下腔の髄液と新鮮な血腫が混じってこのような画像所見となっているのかなと推測しているのですが…
そうですね。混じっていると考えられます。
血腫内部の不均一と既往歴に目が行ってしまい、肝心の脳ヘルニアがわかリませんでした。急性硬膜下血腫も外科の救急がないためなかなか見ることがなく、慢性硬膜化血腫と様子がこんなに違うんだなと勉強になりました。。
アウトプットありがとうございます。
＞慢性硬膜化血腫と様子がこんなに違うんだなと勉強になりました
慢性硬膜下血腫の場合でも経過をフォローされて、ここまでではないにせよ脳ヘルニアを来すことがあります。
外来フォローしていたけど、サイズが大きくなってきたので手術となるケースもあります。
カーノハン切痕（＋デュレー病変）を来す場合、ヘルニアが起きていない健側の中脳大脳脚も障害されるということは、症状としては両側の四肢麻痺が起きるのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
カーノハン切痕は対側の大脳脚が圧排されますので、起こるのは病側の片麻痺となります。
ヘルニアが起きている部分も大脳脚が圧排されれば、両側ということになりますね。
いつもありがとうございます。ヘルニアの解説、大変分かりやすかったです。
今回わたしは血腫の形を見て硬膜「外」血腫だと思ってしまいました。硬膜「下」血腫ならばもっと三日月型になるかと思ってしまい・・・。硬膜外血腫と硬膜下血腫の鑑別が苦手なのですが、今回の症例で硬膜「下」と確定できるのはなぜなのでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
・骨折線を認めていない。
・縫合線を無視して広範に広がっている。（硬膜外血腫の場合は、頭蓋骨と硬膜の密着により血腫が広がりにくいのが特徴です。ですので、凸レンズ状になることが多いです）
点から、硬膜下血腫が疑われます。
＞硬膜外血腫と硬膜下血腫の鑑別が苦手なの
私も症例によってはわからないことがありますし、画像では判断できないこともあります。
ありがとうございます！これらに注意して見るようにします！
いつも勉強させていただいております。
1つ質問ですが、帯状回ヘルニアが鉤ヘルニアに気づく所見となる、とのことでしたが帯状回ヘルニアが無く、鉤ヘルニアのみ存在することもやはりあるのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
鉤ヘルニアのみ存在することもあります。
いつも、勉強になる症例を有難うございます。
不均一な高吸収域から、慢性硬膜下血腫としてしまいました。確かにエピソードが急な点があわないですね。
関連して二点質問させてください。
①内部吸収値不均一な血腫をみると、個人的には急性、慢性というよりかは、亜急性期のイメージがあるのですが、脳脊髄液との混合希釈も多少あるので、そういう考えはやめた方がいいでしょうか？
②（微妙な所をつついて恐縮ですが、）硬膜下水腫フォロー中に高吸収化して硬膜下血腫出現と判断したケースは、”慢性”硬膜下血腫と”急性”硬膜下血腫、どちらの表現が正しいでしょうか？
時々ふと疑問に思っていたものですから、この機会によろしくお願い致します。
アウトプットありがとうございます。
＞①内部吸収値不均一な血腫をみると、個人的には急性、慢性というよりかは、亜急性期のイメージがあるのですが、脳脊髄液との混合希釈も多少あるので、そういう考えはやめた方がいいでしょうか？
硬膜下血腫の場合は、高吸収のみで、かつ直近で受傷のエピソードがあれば急性が疑われます。
そうでない場合は、慢性で低吸収であっても再び出血を起こして一部高吸収を来したりしますので、亜急性なのか慢性なのかは何とも言えないと思います。過去画像との比較が重要ですね。
＞②硬膜下水腫フォロー中に高吸収化して硬膜下血腫出現と判断したケースは、”慢性”硬膜下血腫と”急性”硬膜下血腫、どちらの表現が正しいでしょうか？
どちらかといえば慢性硬膜下血腫となりますが、より正しくは「硬膜下水腫の血腫化」ですかね。
急性硬膜下血腫は基本的に受傷直後に認めるものを指します。
いつもありがとうございます。とても勉強になっています。こちらで勉強したことを画像の参考書や雑誌で確認すると、重要事項が頭に入りやすく、今まで曖昧、、うやむやにしていたことが、はっきりとしてきます。漠然と参考書を読むよりも、本当に効果的、と実感しています。嬉しいです。また、用語に関してですが、、健側の四肢麻痺→健側の上下肢麻痺ということですよね。年末年始かけて勉強します。今後ともよろしくお願いします。
アウトプットありがとうございます。
＞こちらで勉強したことを画像の参考書や雑誌で確認すると、重要事項が頭に入りやすく、今まで曖昧、、うやむやにしていたことが、はっきりとしてきます。漠然と参考書を読むよりも、本当に効果的、と実感しています。嬉しいです。
そのように実感していただき、こちらも大変嬉しいです(^^)
＞健側の四肢麻痺→健側の上下肢麻痺ということですよね。
おっしゃるとおりです。
＞年末年始かけて勉強します。今後ともよろしくお願いします。
まだまだ先は長いのでよろしくお願いします。