【頭部】症例4
【症例】50歳代女性
【主訴】頭部打撲
【現病歴】駅の階段を降りていたところ、10段目くらいから前方によろけ、最後の2段の高さから転落。本人に転落の記憶なし。
【身体所見】JCS:Ⅰ-2、GCS:E4V5M6、puil:3.0/3.0、light reflex:+/+、BP 150/96、P 81、SpO2 100%(RA)、BT 35.8℃、外表所見上、右前額部にテニスボール大の皮下血腫あり、耳鼻出血認めず。
画像はこちら
まず目立つ所見として、右の前頭側頭部に皮下〜帽状腱膜下血腫を認めています。
※皮下血腫なのか、帽状腱膜下血腫なのかは画像では鑑別が困難で、臨床上も区別する意味はないのでまとめて皮下血腫でもよいと考えます。
同部が受傷部ということなります。
受傷部の前頭葉の脳溝および反対側の側頭葉の脳溝沿いに高吸収を認めており、血腫を疑う所見です。
脳溝を縁取るような分布であり、外傷性くも膜下出血を疑う所見です。
また、両側のSylvius裂にも高吸収を認めています。
血腫は反対側で頭側に脳溝沿いに広がっている様子がわかります。
冠状断像においてもSylvius裂や脳溝沿いに血腫が広がっている様子がわかります。
少しわかりにくいですが、見えるべきSylvius裂が見えないのは異常所見です。
症例3でも見たように受傷部の損傷を直接損傷（coup injury（読み方はクー インジャリー））といい、受傷部と反対側の損傷を対側損傷（contrecoup injury（読み方はコントラクー インジャリー））といいます。
今回は、外傷性くも膜下出血を直接損傷・対側損傷ともに認めているということです。
直接損傷・対側損傷は外傷性くも膜下出血に限らず
- 脳挫傷
- 急性硬膜下血腫
を認めることがありますので、それらがないかをチェックすることが重要です。
今回は、脳挫傷を示唆するような脳内出血や硬膜下血腫は認めませんでした。
また、今回骨折線も認めませんでした。
診断：外傷性くも膜下出血
※保存的に加療され、血腫は消失しました。
受傷後10日後のフォローのCTです、外傷性くも膜下出血はほぼ消失しています。
【頭部】症例4の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
脳表付近の異常所見自体を指摘することができましたが、くも膜下出血の所見を、以前やった、動脈瘤破裂から生じるペンタゴンしか覚えておらず、所見を正しく解釈できませんでした… 頻度としては少なくないと思いますので、覚えなおしておきます。
アウトプットありがとうございます。
外傷性の場合は、動脈瘤破裂ではなく静脈の破綻によって起こりますのでこのように複数の場所にSAHを認めることがありますね。
右のシルビウスを落としてました。
これくらいの脳実質の張り方だともう少し早いタイミングで血腫濃度が上昇してなければ全部落としてしまいそうで怖いです。
目を慣らして正答率をあげていきたいです。
アウトプットありがとうございます。
＞これくらいの脳実質の張り方だともう少し早いタイミングで血腫濃度が上昇してなければ全部落としてしまいそうで怖いです。
そうですね。複数方向があれば、注意深くくも膜下腔をチェックしたいですね。
今日もありがとうございます。外傷性くも膜下出血と診断したものの、受傷部のくも膜下出血を落としました…もっと精度をあげたいです。
アウトプットありがとうございます。
おっしゃるように受傷はちょっとわかりにくかったですね。
何回か見直して淡い高吸収？
を見つける事が出来ました。
なんとなく白いなと思いましたが自身がなく、これだろうと感じ、回答しました。
まだまだ自身がないです。
目に焼き付けておきます。
アウトプットありがとうございます。
左右差に着目したり、横断像だけでなく、他の断面の観察も重要ですね。
冠状断にて円蓋部のくも膜下腔が拡大して、全体的にアンバランスで脳が下垂している様に見えたので、「低髄液圧症の除外が必要」と記載しましたが…読み過ぎたみたいです。受傷時のCTと10日後のCTを見比べてみても、くも膜下腔の拡大の程度は同等でした。また、後から見直してみると、延髄〜中脳周囲にかけての脳症の狭小化が見られないことも、可能性は低かったと考えます。
アウトプットありがとうございます。
＞円蓋部のくも膜下腔が拡大
低髄液圧症の場合は、円蓋部のくも膜下腔は拡大せずに、代償性に硬膜下水腫や血腫を生じることがありますね。
＞延髄〜中脳周囲にかけての脳症の狭小化が見られないことも、可能性は低かったと考えます。
そうですね。このあたりもタイトになってくるはずですね。
シルビウス裂の信号は気になりながらも、「両側シルビウスが出血だとしたら脳底槽に出血成分無しはおかしい？」と思ってしまい外傷性くも膜下出血と明言できませんでした。出血量が少なければ当然ですよね。絶対見逃してはいけない所見だけに反省です。もっと症例に慣れていきたいです。
アウトプットありがとうございます。
＞出血量が少なければ当然ですよね。
そうですね。外傷性SAHの場合は、動脈瘤破裂と異なり、脳表のわずかな部分だけに認めることがありますので注意が必要ですね。
たくさんあった脳表の出血のうち1つだけ指摘することができましたが、
ほかは全部気づきませんでした。シルビウス裂も注意して見たつもりだったのですが…。
やはり頭部の画像を見慣れておらず、見えるはずのものが見えない違和感を感じられてないのは大きいと思います。
1症例ずつ丁寧に見て、復習をして慣れていこうと思います。
普通の(動脈瘤破裂の)SAHと、外傷性SAHの違いをあまり深く考えていなかったのですが、全然違いますね。
よくわかりました。ありがとうございました。
アウトプットありがとうございます。
＞ほかは全部気づきませんでした。シルビウス裂も注意して見たつもりだったのですが…。
やはり頭部の画像を見慣れておらず、見えるはずのものが見えない違和感を感じられてないのは大きいと思います。
慣れも必要ですね。
特に両側ある場合は気付きにくいですね。
＞普通の(動脈瘤破裂の)SAHと、外傷性SAHの違いをあまり深く考えていなかったのですが、全然違いますね。
そうなんです。同じSAHでも原因が違うので得られる所見も違いますね。
覚えておいてください。
他の方と同じく，やはりすべての血腫を指摘することは難しいと感じました．
外傷性SAHはやはり見逃しが怖い疾患のひとつですね．
アウトプットありがとうございます。
＞外傷性SAHはやはり見逃しが怖い疾患のひとつ
そうですね。脳底部の脳挫傷と同じように見逃しが多い出血の一つですね。
まずは直下の微小なくも膜下出血を見逃していました。
目立つところだけでなく、受傷部位は細かく見る必要があると思いました。もちろん対側も。。
アウトプットありがとうございます。
＞受傷部位は細かく見る必要があると思いました。もちろん対側も
そうですね。細かくみると意外とたくさん出血していることに気付きますね。
大脳鎌の脳溝沿いにもありそうですね。
勉強になる症例ありがとうございます。
横断像でさらっと流してしまい、冠状断で脳溝の高吸収に気が付きました。
外傷時の冠状断はマストだと改めて感じました。
アウトプットありがとうございます。
＞外傷時の冠状断はマストだと改めて感じました。
そうですね。
外傷時は横断像＋冠状断像の組み合わせでチェックしないと痛い目に遭うことがあります。
とくに脳底部ですね。
受傷直下のくも膜下出血、右側のシルビウス裂の出血を見落としました。また、基底核付近、側頭葉～頭頂葉にみられた淡い高吸収域を脳実質内出血と考えてしまいました。脳溝は思ったよりも深いのですね。解剖をしっかり勉強しなければと思いました。
アウトプットありがとうございます。
＞脳溝は思ったよりも深い
ですね。冠状断像でその様子がよくわかりましたね。
右側のシルビウス裂のhigh density完全な見落としでした、、、
脳実質辺縁も高吸収にみえWW/WLの調整かなと思い左側の外傷性SAHのみと思っていましたが
解答編でよくこらしてみるとhigh densityの部分を見つけ「ここもかぁ～」と心の中で叫んでしまいました(笑)
対側に意識を向けることも重要ですが受傷側をまずはもっと詳しく見て対側の方に目を向けなければと新ためて感じました。
アウトプットありがとうございます。
＞解答編でよくこらしてみるとhigh densityの部分を見つけ
ちょっと今回わかりにくかったですね。
＞対側に意識を向けることも重要ですが受傷側をまずはもっと詳しく見て対側の方に目を向けなければ
ですね。今回の症例ではよく見るとあちこちにくも膜下出血が多発していますね。
初めてコメントします。よろしくお願いいたします(さっき誤ってキーを押してしまって、もしかしたら途中で送信されているかもしれません…申し訳ありません)。
溝が少ないな、とはなんとなく感じたのですが、脳挫傷などで腫れているのかと早合点してしまいました。脳溝の高吸収、意識しないと難しいですね。頭部外傷CTは、検査の閾値が低い印象があります。「軽症だろう」という先入観があると、「はいはい、どうせなにもないんでしょ」と流してしまいそうな気もして、怖いと思いました…あるはずのものがきちんとあることを意識して読影することを、身につけたいです。
はじめまして。アウトプットありがとうございます。
＞もしかしたら途中で送信されているかもしれません
途中で送信されておりましたのでこちらは削除しました。
＞脳溝の高吸収、意識しないと難しいですね。
そうですね。本来見えるべきくも膜下腔が見えないというのは有所見ですので、そこに気付くかですね。
＞「はいはい、どうせなにもないんでしょ」と流してしまいそうな気もして、怖いと思いました
これはありますね。
放射線科医として痛い思いをしたこともしばしばあります(^_^;
また、救急外来で「はいはい、どうせなにもないんでしょ。これで帰ってよ」的な感じで撮影をして、
絞扼性イレウスだったこともあります。（腹部の話ですが。ちょっと訳ありでだいぶ偏見が入っていました。）
「大至急、入院の手配及び外科医へ連絡させて頂きます。」と急に掌を返したように対応した3年目の春・・・。
＞あるはずのものがきちんとあることを意識して読影することを、身につけたいです。
そうですね。くも膜下腔では特にこの意識が大事ですね。
画像所見のみならず臨床経過も判断の材料として考えるべきでしょうか。
「転落の記憶なし」という記載から内因性のSAHも疑いましたがバイタルや症状からは積極的に疑うものではないと考えました。
このような症例ではもう少し血腫量が多ければ悩んで3D CTAに頼ってしまいたくなります。
アウトプットありがとうございます。
＞画像所見のみならず臨床経過も判断の材料として考えるべきでしょうか。
そうですね。そのために記載していますので、一応目を通して頂けると幸いです。
今回は明らかな皮下血腫がありますので、まずは外傷性で考えれば良いと思います。
もちろん出血→転倒というエピソードも考えつつですが。
こんばんは。いつもお世話になっております！
今日は
①転倒によって外傷性のくも膜下出血を起こして逆行性健忘(retrograde amnesia)をきたしたパターンと、
②くも膜下出血を起こして転倒し、逆行性健忘をきたしてパターンの２つが可能性として考えましたが、
contra coup側に出血が認められることからは、外傷性の①のパターンの可能性が最も高いと判断し、なんとか解答に至りました。
横断像で小脳に沿って走るS状静脈洞の断面を血腫と勘違いしそうになったり、危なっかしい読影をしております…
アウトプットありがとうございます。
＞contra coup側に出血が認められることからは、外傷性の①のパターンの可能性が最も高いと判断し、なんとか解答に至りました。
ですね。
②ならば、もっとある程度まとまった出血があるべきですね。
今回のように受傷部やcontrecoup injuryを認める場合は、まずは外傷によるSAHを考えましょう。
勉強になりました。ありがとうございます。
脳溝に高吸収があるかもしれないという目線で見ないと難しいことがわかりました。
ひとつ質問なのですが、脳実質内のところどころに見られる高吸収な結節はすべて生理的石灰化でしょうか？
初歩的ですみません。よろしくお願いいたします。
アウトプットありがとうございます。
＞脳実質内のところどころに見られる高吸収な結節はすべて生理的石灰化でしょうか？
いずれも生理的石灰化ですね。
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/archives/16802
こちらと照らし合わせてチェックしてみてください。
最初のうちはどの生理的石灰化に該当するのかを見る症例ごとにチェックしていきましょう。
そのうち、「またこれか」となります。
はじめまして よろしくお願いします
技師です
右のS状静脈洞が左に比べ大きいので何か所見があるのではと思ったのですが、血管は左右対称で比較したらダメなのですか？
アウトプットありがとうございます。
そうですね。しばしば左右差はありますので正常範囲です。
シルビウス裂や受傷部の高吸収域など、言われれば目につくのに自分では異常所見として指摘できませんでした。
また左側頭葉の高吸収域は脳挫傷かと思ってしまい・・・。
外傷性SAHの所見をよく目に焼き付けます。正常像ももっとたくさん見ます。
アウトプットありがとうございます。
＞また左側頭葉の高吸収域は脳挫傷かと思ってしまい
この時点では脳挫傷はありませんが、今後脳挫傷に至る可能性はもちろんあります。（今回は結果的になかっただけです）
＞正常像ももっとたくさん見ます。
そうですね。SAHは外傷性に限らず、本来見えるべきくも膜下腔が見えないということが重要な所見となります。
ですので、本来見えるべき正常なくも膜下腔を目に焼き付けておく必要がありますね。
平素よりお世話になります。
画期的なサイトだと感じて
いつも勉強させていただいてます。
出血を見逃してしまいました。
シルビウス裂をよく追う必要性を痛感しました。
同じ間違いをしないように
画像に関して同じ画像繰り返し見て復習する方法は
ないかと考えるのですが何か方法はありますでしょうか。
作成の趣旨とずれていたら大変申し訳ありません。
アウトプットありがとうございます。
＞画像に関して同じ画像繰り返し見て復習する方法は
ないかと考えるのですが何か方法はありますでしょうか。
問題編の方はリンクが切れますが、解答編の方は切れませんので、
いつでも見て頂くことは可能です。
また10症例終わるごとに、そこまでの解答URL＋パスワードをpdfにして送付させていただきます。
回答期間がありますので、例えば1−10症例→症例14のときに一緒に送付という感じになります。
現状は都度パスワードを入れなければならない仕様です。
お約束はできないのですが、今後受講者には同じ内容の別サイトへ誘導なども考えています。
最終的な目標としては、スマホで簡単に復習できたらと思うのですが。
そこのシステム改善にも投資をしていますが、まだお約束はできない状況です(^_^;
解答編から元画像に飛べると知りませんでした。ご指摘ありがとうございます。今後とも何卒よろしくお願いします。
＞解答編から元画像に飛べる
そうなんです。ですのでこちらから復習してくださいm(_ _)m
よろしくお願いいたします
右横静脈洞とテント下高信号が気になります
翌日のCTのCTと比較すると信号が違っているような気もします
後頭蓋窩のアーチファクトはどのように判断していますか？
アウトプットありがとうございます。
＞右横静脈洞とテント下高信号が気になります
すいません。これはどの部分のことをおっしゃっていますか？
スライス番号を言っていただけると助かります。
＞後頭蓋窩のアーチファクトはどのように判断していますか？
これは上の質問と関連していますか？
一般的には後頭蓋窩は骨のアーチファクトを受けやすいので、脳幹部など低吸収に見えることがあるので、安易に陳旧性脳梗塞と判断しないように注意が必要です。
スライス番号の記載なくもうしわけありませんでした
検査当日、横静脈洞の高信号が気になったのは
横断像は12スライと冠状断像は42スライスです
小脳テントの高信号が気になったのは冠状断像の48スライスです
スライス番号の記載ありがとうございます。
＞横断像は12スライと冠状断像は42スライスです
この程度ならば正常範囲内です。
＞小脳テントの高信号が気になったのは冠状断像の48スライスです
ここについても10日後と変化なく、テント沿いに硬膜下血腫などを疑う所見はなさそうです。
いつも勉強になっています。症例の画像14枚目の受傷部位から少し下に硬膜下血腫のように見える線はアーチファクトでしょうか？よく見ると対側にも同様にあります。何もなさそうなところでみればよく見かけるアーチファクトなのかもしれませんが、受傷部位の近くだと迷ってしまいます。うまく見分ける方法はありますか？
アウトプットありがとうございます。
＞症例の画像14枚目の受傷部位から少し下に硬膜下血腫のように見える線はアーチファクトでしょうか？よく見ると対側にも同様にあります。
確かに骨のアーチファクトにより線が入り、本来の脳実質が分かれて見えておりそれが硬膜下血腫にも見えなくはないですが、おっしゃるようにアーチファクトによるものですね。
＞よく見かけるアーチファクトなのかもしれませんが、受傷部位の近くだと迷ってしまいます。うまく見分ける方法はありますか？
わずかな硬膜下血腫の場合、今回の外傷性SAHのように高吸収でないとあるのかないのかわからないことはしばしばあります。
また、脳表の高吸収が外傷性SAHなのか硬膜下血腫なのか判断できないこともあります。
あるのかないのか分からない場合は、MRIのFLAIRやSWI,T2*WIなどを撮影すればわかるのでしょうけど、多くはCTで経過観察されることが多いです。
あるかもしれないと判断した場合はフォローするようにしてください。
急に大きくなることもありますので。
すみませんものすごく初歩的な質問をさせて頂きます。
典型的なペンタゴンのSAHはすぐにわかるのですがこのようにシルビウス裂など①脳表に一部だけ出血を来すSAHと②皮質下出血の区別がつきません。というかそもそも皮質下出血が何の血管が破綻していて、SAHはどの血管（脳表動脈、架橋静脈？）が破綻しているのでしょうか？
すみませんもう一つ質問です。脳表に出血をみたらそれはSAHでよいのでしょうか？脳表に出血が及んでいるがSAHじゃない場合もあるのでしょうか？立て続けに質問すみません。
＞脳表に出血をみたらそれはSAHでよいのでしょうか？脳表に出血が及んでいるがSAHじゃない場合もあるのでしょうか？
脳表はくも膜下腔ですので、そこに出血があればくも膜下出血（SAH）ということになります。
くも膜下出血（SAH）のみの場合もありますが、脳内出血がくも膜下腔に破綻してくも膜下出血を認めることもあります。
外傷の場合は、外傷性くも膜下出血と、脳実質内出血である脳挫傷が同時に存在することもあります。
さらには急性硬膜下や急性硬膜外血腫も同時に存在しえます。
アウトプットありがとうございます。
皮質下出血というのは皮質よりも脳実質側に存在する出血のことを言います。
＞というかそもそも皮質下出血が何の血管が破綻していて、SAHはどの血管（脳表動脈、架橋静脈？）が破綻しているのでしょうか？
基本的に疑問に思ったことは何でも質問するのではなく、まずは教科書で調べた上で質問するようにしてください。
こちらを参照ください。
https://xn--o1qq22cjlllou16giuj.jp/training/question
また今回の外傷性SAHの破綻血管については動画内で解説しています。
胸部に引き続き、よろしくお願いします！
高吸収が、脳溝なのか脳実質なのか見極めるのが難しく、
くも膜下出血だけなのか、脳挫傷を伴っているのか判断するのが難しいと思うのですが、
どう判断されているのでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
＞高吸収が、脳溝なのか脳実質なのか見極めるのが難しく、
くも膜下出血だけなのか、脳挫傷を伴っているのか判断するのが難しいと思うのですが、
どう判断されているのでしょうか。
厳密に区別することは難しいです。
同時に起こることもしばしばあります。
明らかに脳実質内の場合は脳挫傷ありと判断しましょう。
いずれにしろ数時間後にフォローのCTが必要となります。
そこで脳挫傷があったのかどうか判明することもしばしばあります。
お世話になっております。
冠状断の31/62あたりで脳の萎縮がみられると思いました。加齢性の脳萎縮なら前頭葉、側頭葉から萎縮が進行すると思いますがそのような所見はなく、くも膜下出血に特異的な所見でもないと思いました。原因は他に何が考えられるでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
確かに同部ではCSFスペースが上の方で目立ちますが、これで萎縮とは言えません。
個人差もあるので、萎縮の診断は実はとても難しいです・・・。
加齢性の場合はおっしゃるように前頭葉、側頭葉に目立ちますね。
頭部外傷でくも膜下出血を見逃した経験があります。その当時は外傷性くも膜下出血について余り知識がなく、見返せば何で気付かなかったのかという症例でした。
今回の講座では一から丁寧に解説してくれて勉強になっています。
症例4を見たとき、外傷性くも膜下出血や脳挫傷はないかと眼を凝らしましたが、くも膜下出血に気付きませんでした。動画解説や実際のCTを繰り返し見て、くも膜下出血をチェックできるようにしたいです。
左頭頂葉に高吸収な部分あり、脳挫傷かと思いました。（contrecoup injury）21/35
脳挫傷の症例も近い内に出てくるかも知れませんが、それもしっかりと勉強したいと思っています。
アウトプットありがとうございます。
＞頭部外傷でくも膜下出血を見逃した経験があります。その当時は外傷性くも膜下出血について余り知識がなく、見返せば何で気付かなかったのかという症例でした。
わずかな外傷性のくも膜下出血は見落とすことがありますので注意が必要ですね。
＞左頭頂葉に高吸収な部分あり、脳挫傷かと思いました。（contrecoup injury）21/35
こちらも脳溝に沿った高吸収ですので、くも膜下出血ですね。
脳挫傷なのかくも膜下出血なのかは鑑別が難しいこともあり、混在することもありますが、
・脳実質内の出血→脳挫傷
・脳溝に沿った出血→くも膜下出血
と判断することができます。
微小な高吸収域に違和感は覚えつつも、はっきり指摘することができず、まだまだ正常構造への理解が足りないと反省しました。第一回目の抗議の大切さが身にしみました
アウトプットありがとうございます。
是非その違和感を大事にしてください。
取り過ぎるよりも見落とすことの方が怖いので。