【腹部】復習症例24　

症例24

【症例】20歳代 男性
【主訴】昨日の朝からの腹痛
【身体所見】腹部：平坦、軟、右下腹部に圧痛あり。反跳痛なし。筋性防御なし。
【データ】WBC 9800、CRP 1.72

画像はこちら

盲腸に3層構造を保った著明な壁肥厚を認めています。

盲腸から出ていく虫垂にも壁肥厚、造影効果増強、周囲脂肪織濃度上昇を認めています。

ですので、急性虫垂炎がおこり、盲腸に炎症が波及していると考えられます。

 

冠状断像を見てみましょう。

虫垂は肥厚し、盲腸でとくに壁肥厚が目立ちます。

よく見ると上行結腸にも軽度ですが、3層構造を保った壁肥厚を認めています。

虫垂炎の炎症波及とするとかなり遠いですね・・・。

 

実はこの症例、非常に悩ましい症例です。

 

ストーリー①　虫垂炎→盲腸への炎症波及

とすると、上行結腸に認める壁肥厚が説明がつきません。いくら虫垂の炎症が激しくても上行結腸の上の方までは及ばないはずです。

 

ということは、逆に！！！逆の発想です。

 

ストーリー②　盲腸炎→虫垂への炎症波及

ならどうでしょうか？

 

これならば、上行結腸への炎症があることも説明は可能です。

回盲部でとくに炎症が強い右半結腸炎があり、盲腸部で炎症が強いために虫垂に及んだというストーリーです。

 

結局この方は保存的に加療され、症状、炎症所見ともに軽快したため、どちらが正解なのかはわかりません。

どちらかといえば、ストーリー②の方が正しそうです。

一流バリスタDr.Tの淹れ方
かなか悩ましい症例ですが、

自分なら「盲腸（上行結腸近位）主体の腸炎＞虫垂炎の疑い」と読影レポートに書くかなとは思います。
根拠は
１．一番炎症が強そうなところが盲腸の壁肥厚の部分である
２．小腸にもところどころ浮腫状・拡張の変化がある（虫垂炎による炎症波及にしては、分布が一様でない。）
３．虫垂を炎症の中心とした場合、大腸や小腸に見られる炎症性変化の範囲が広すぎるわりに、腸間膜への炎症波及が弱い。

といったところでしょうか。
実際は虫垂摘出をしないと答えはでないですが、炎症の首座がどこかということを念頭に置くと、上記のような回答になります。
最近は虫垂炎の手術自体がほとんどやられなくなってきているので、たしかに治療方針にはあまり影響無いかもしれませんね。

 

診断：右半結腸炎（盲腸主体）および炎症の虫垂波及＞虫垂炎および盲腸主体に炎症波及

 

実際、このような悩ましい症例は現場ではあるかと思います。
微妙な症例も提示して欲しいというリクエストがありましたので、今回あえて答えが曖昧なこの症例を提示してみました。

※治療方針としてはまずは保存的にとなりますが、施設によっては虫垂炎として手術されるケースもありそうです。

 

関連：

その他所見：回盲部に小リンパ節あり。

 

症例24の動画解説

お疲れ様でした。

今日は以上です。

今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。