【腹部】復習症例23　

症例23

【症例】90歳代 女性
【主訴】嘔吐
【既往歴】リウマチ性多発筋痛症、Parkinson病、DM、左乳癌、骨粗鬆症
【身体所見】腹部：膨満、軟、全体的に圧痛あり、反跳痛あり、筋性防御なし。
【データ】WBC 17800、CRP 0.09

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小腸の軽度拡張および液貯留、ニボー像を認めています。

また比較的広範に小腸内にプツプツとした糞便様構造を認めています。

※このプツプツとした糞便様構造はsmall bowel feces signといってその先に閉塞機転があることを示唆するサインとされますが、この症例では割と広範に認めています。

拡張した腸管を追っていくと右下腹部にたどり着きます。

ここでsmall bowel feces signがやや目立ち、その先が追えなくなります。

よく見ると周囲にbeak signを2箇所認めています。

また虚脱した肛門側の腸管と思われる構造も認めています。

すなわち、ここでClosed loopを形成していることが疑われます。

よく見ると上の赤色で囲った部分は腸管壁肥厚が目立ち、壁の造影効果が不良です。
また腸間膜の浮腫を認めています。

これらはいずれも絞扼性腸閉塞の特徴です。

Closed loopは上のように、逸脱した腸管およびその口側の腸管の3つでbeak signを形成し、肛門側の腸管は虚脱するのが典型的でした。また、逸脱した腸管の腸間膜に浮腫を認めるのも重要な所見です。

この症例を見た際に、上に様に、赤色で囲った腸管群がどこか外に出ているようなイメージ、根元で首を絞められているようなイメージを持てるかが重要です。

  • 腸管壁肥厚・造影効果不良
  • 腸間膜浮腫

を来している腸管群です。

冠状断像においてもこの腸管群だけ異色を放って存在しているということに気付かなければなりません。

 

診断：絞扼性腸閉塞

※外科コンサルトで緊急手術となります。
※この症例も緊急手術となります。

【手術記録より抜粋】

右下腹部に壊死した腸管を認め、絞扼性イレウス(腸閉塞)が疑われた。

右卵管が腸間膜に癒着し、これがbandとなり、回腸末端から約120cmの回腸が入り込み絞扼されていた。
左卵巣嚢腫あり。
腸管は完全に壊死しており、壊死した腸管（回腸末端から5cm〜その口側140cm）を切除した。

 

ということで、Closed loopを形成していた腸管はやはり造影不良であり、広範な腸管壊死に陥っていたことがわかります。

今回単純CTが撮影されていませんが、もし撮影されていたら単純CTでは壁はやや高吸収であったかもしれません。

さて、closed loopを形成して、絞扼性腸閉塞を来していることがわかれば問題ないのですが、今回は以下の分類のどこに相当するのでしょうか？

今回は、

「右卵管が腸間膜に癒着し、これがbandとなり、回腸末端から約120cmの回腸が入り込み絞扼されていた。」

ということですので、①索状物であり、ここに腸管が入り込んでしまったということですね。

関連：【保存版】イレウスのCT画像診断の徹底まとめ！

その他所見：

  • 左肺尖部に石灰化肉芽腫あり。
  • 右胸膜石灰化あり。
  • 胆石あり。
  • 腎嚢胞あり。
  • 左卵巣嚢腫の疑い。
  • 石灰化子宮筋腫あり。
  • L2-4圧迫骨折あり。

 

症例23の動画解説

※動画内で用いている「イレウス」という用語は、すべて「腸閉塞」と呼ぶのが正しいのでご注意ください。

お疲れ様でした。

今日は以上です。

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