症例17
【症例】80歳代 男性
【主訴】腹部膨満
【現病歴】肺癌末期、昨日より腹部膨隆あり、精査目的でCTが撮影された。
画像はこちら
上腹部を中心に下腹部まで大量の腹腔内遊離ガス（free air）を認めています。
消化管穿孔が疑われます。
消化管穿孔を見た場合、どこから穿孔しているかを探しましょう。
free airと穿孔部位の大まかな関係は、
- 大量→胃十二指腸、大腸
- 上腹部腹腔内のみ→胃、十二指腸球部
- 後腹膜→十二指腸下行〜水平脚
- 腸間膜内→結腸、小腸
- 骨盤内に限局→結腸、小腸
の穿孔という傾向があります。（あくまで傾向です。）
今回は、上腹部中心ですが下腹部にも大量のfree airを認めていますので、上部下部両方の可能性があります。
また、穿孔している腸管と周囲の特徴としては、
- 腸管壁の肥厚・造影効果増強、壁の欠損。
- 周囲脂肪織濃度上昇。
- 消化管内容物の逸脱。（特に結腸からの便塊(dirty mass sign)）
といったものがあります。
今回はどうでしょうか？
骨盤底に消化管と連続しない液貯留およびプツプツとしたガス構造（糞便構造）を認めています。
これは便そのものが腹腔内に逸脱をしているdirty mass signを示唆する所見です。
直腸から結腸を口側に追っていくと、
S状結腸で、壁破綻を認めており、この糞便様構造と連続性を認めている部位を認めています。
同部からの穿孔が疑われます。
診断：(特発性)S状結腸穿孔＋広範な腹膜炎
※通常は、緊急手術の適応となりますが、肺癌末期であり、家族の意向もあり保存的に加療され、5日後に永眠となりました。
その他所見：
- 右下葉に胸壁に浸潤し、肋骨の骨破壊を伴う腫瘤影あり。原発巣か。
- 肺内転移を疑う小結節複数あり。
- 胃管あり。
- 胆石あり。
- 腎嚢胞あり。左腎に複雑性嚢胞あり。
- 左副腎腫瘤あり。転移の可能性あり。
- 動脈硬化あり。
- 総腸骨動脈分岐部直上で大動脈の拡張あり。
- L2に圧迫骨折あり。
症例17の動画解説
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
dirty mass signがまだ身についていないようなので、身に着けたいです(^▽^)/
穿孔部位の同定はまだ難しいです(;´Д｀)
dirty mass signは、「糞便構造」、そのまま意味をくみ取って、
下部消化管穿孔を示唆する、と考えてよいですか？
それとも、胃内容物由来でもdirty mass signは形成されますか？
要するに、
dirty mass signは
・消化管穿孔を示唆するサインであるのは確かですが、
・上部・下部を推定するのに役立ちますか？
宜しくご教示お願い致します
アウトプットありがとうございます。
＞dirty mass signは、「糞便構造」、そのまま意味をくみ取って、
下部消化管穿孔を示唆する、と考えてよいですか？
ですです。
胃潰瘍穿孔などでも内容物が出ることはあるでしょうけど、基本上部にとどまるでしょうし、
そこまでとなると相当大きな潰瘍があるはずです。
dirty mass signは基本下部消化管（というか結腸）穿孔によって形成される糞便構造です。
今日も難しかったです。
S状結腸の壁破綻なのですが
この辺りの炎症所見で
周囲脂肪織濃度上昇
などが見当たらないように見えました。
壁破綻があっても
周囲脂肪織の濃度上昇などはない時もあるのでしょうか？
よろしくお願いします。
アウトプットありがとうございます。
＞壁破綻があっても
周囲脂肪織の濃度上昇などはない時もあるのでしょうか？
鋭いですね。
おっしゃるように、下部消化管穿孔の場合は脂肪織濃度上昇や壁肥厚を伴わないことがあります。
この点が上部とは違う点です。
dirty massの局在からS状結腸だろうと思っていましたが、壁の破綻を指摘できませんでした。
悔しい…。
アウトプットありがとうございます。
dirty massの局在がわかれば、基本下部ですので、治療方針を間違えることはないのでとりあえずOKです。
今回の穿孔の原因はなんなのでしょう．転移？それとも担癌により腸管壁が脆弱化するのでしょうか．
＞担癌により腸管壁が脆弱化
その可能性はありますね。
ただし、S状結腸の場合はしばしば原因がわからない、特発性穿孔が起こります。
今回も原因ははっきりしませんね。
お世話になっています。
右下肺野の骨溶解を示した部分ですが…胸水でわかりずらいところもありますが、①腫瘤影（軟部影）の中心が胸壁側にあり、②胸膜からなだらかに胸腔内に突出していること、③腫瘤影により肺実質が押されているような所見から骨転移と考えました。
細かいところが気になってすいません。このような考え方は正しいでしょうか？
おっしゃるように、骨転移の可能性が高そうですね。
ご回答ありがとうございます。
今までに見聞きした知識を掻き集めて問題に取り組み、この際、疑問に思ったことは何でも聞いておこうと考えております。お手数ですが、よろしくお願いします。
今回の右下肺野の腫瘤影ですが…転移の考えが強すぎて原発の可能性示唆できなかったを反省しています。
＞この際、疑問に思ったことは何でも聞いておこうと考えております。お手数ですが、よろしくお願いします。
了解です。よろしくお願いします。
dirty mass signから、下部消化管由来と考えることができました。
部位の同定は難しいですね。個人的に壁破綻を疑ってしまう所見はよく見る(特に、腹側の胃壁で考えてしまう(壁が割りにペラペラ)ことが多いように思います)のですが、実際に破綻しているかどうかは「airの形」で見分けるんでしょうか？
あと、今回は副所見も多くて勉強になります。
副腎の転移疑いは病歴も含めて、ということでしょうか？
あと、気づきませんでしたが、左腎にあるのが、複雑性嚢胞なんですね(^▽^)/ 覚えておきます。
アウトプットありがとうございます。
＞実際に破綻しているかどうかは「airの形」で見分けるんでしょうか？
airの形も重要ですね。いわゆる糞便様のプツプツとしたairが腹腔内にあること自体がおかしいですね。
＞副腎の転移疑いは病歴も含めて、ということでしょうか？
です。
＞気づきませんでしたが、左腎にあるのが、複雑性嚢胞なんですね(^▽^)/ 覚えておきます。
ですね。高吸収嚢胞ですので、その可能性が高いですね。
単純CTで高吸収を示す腎結節を見た場合、
・乳頭状腎細胞癌
・脂肪成分の少ないAML
・complicated cyst ←今回これっぽい。
・metanephric adenoma(後腎性腺腫)
・平滑筋腫
などが鑑別に挙がりますが、今回のように突出した嚢胞を疑う構造の場合は複雑性嚢胞（complicated cyst）を第一に疑います。
あとは頻度からもこれが多いです。
この勉強会に参加するようになってから腹水のCT値をいつも胃内容や，膀胱内容と比べる癖をつけたのですが，
今回はバルーン内の蒸留水と比べるとやや高吸収と考えました．
CT値は高いと思ったのですが，便が混在していることでやや高吸収になっているのですか？
アウトプットありがとうございます。
＞便が混在していることでやや高吸収になっているのですか？
そうですね。便汁がでているので通常の腹水よりは高吸収になりますね。
こんばんは。
①今回は胃管の先端が胃壁を貫いているように見えてしまい、ここが穿孔部位と考え、dirty mass signに気がつくことができませんでした。
②胆嚢がやや大きいような気がしたのですが、経口摂取をしていないからでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞①今回は胃管の先端が胃壁を貫いているように見えてしまい、ここが穿孔部位と考え、dirty mass signに気がつくことができませんでした。
胃管が胃壁を貫くということは通常ありませんね。
・上部ならば胃十二指腸潰瘍
・下部ならばdirty mass sign
がないかを探しに行くのが基本になります。
※もちろん基本に当てはまらない場合や、穿孔部位が分からない場合もあります。
＞②胆嚢がやや大きいような気がしたのですが、経口摂取をしていないからでしょうか？
そうですね。食事を摂っていないためと思われます。確かに胆嚢はやや目立ちますね。胆石もありますね。
大変お世話になっております。
一つ質問なのですが、横断像の40/192において、腹部大動脈の内膜の石灰化が内腔側に偏位しているように見えました。陳旧性大動脈解離の所見と考えましたがどうでしょうか。
もしくは、同部位よりやや尾側に外側にも石灰化を認めるためプラークと考えるべきでしょうか。
アウトプットありがとうございます。
局所的な陳旧性解離はしばしば動脈硬化との鑑別が困難ですね。
冠状断を参考にしたり、両側とも総腸骨動脈→内・外腸骨動脈分岐部も同じように見える点からも、動脈硬化によるプラーク・石灰化なのかなと考えます。
いつも大変勉強になっております。
今日のも難しかったです。フリーエアーは分かるのですが、穿孔部位が・・（大量だったので上部かなと思いこんでしまいました。思い込みはいけないと知りつつ、つい。）
dirty mass signもまだ身についていないですので、復習をいたします。
結腸の粘膜部が全体的に高吸収にみえるのはなぜなのでしょう？
あと、横断面の56/192の上行結腸の丁度粘膜下層だと思うのですが、ここにある円形の高吸収物質は何でしょうか？
お時間あるときに教えていただければ幸いです。
アウトプットありがとうございます。
＞穿孔部位が・・（大量だったので上部かなと思いこんでしまいました。思い込みはいけないと知りつつ、つい。）
大量の場合は、上部下部両方の可能性がありますので、上部、下部の消化管を追うようにしてください。
＞結腸の粘膜部が全体的に高吸収にみえるのはなぜなのでしょう？
便により高吸収に見えるだけだと考えます。
＞あと、横断面の56/192の上行結腸の丁度粘膜下層だと思うのですが、ここにある円形の高吸収物質は何でしょうか？
憩室に糞石があるためですね。
いつも貴重な症例をありがとうございます。
別の方もコメントされていますが、上部よりに大量のfree airがあったので、胃潰瘍穿孔と思い込んで一生懸命胃壁の穿孔を探してしまいました。下腹部のdirty mass signに違和感を感じたものの、それを拾えず・・・悔しいです。
思い込みに引っ張られすぎてしまったのが原因だと思いますので、注意したいと思います。
また、大量の場合は胃・大腸いずれの穿孔の可能性があるということを改めて認識することができました。
アウトプットありがとうございます。
＞胃潰瘍穿孔と思い込んで一生懸命胃壁の穿孔を探してしまいました。下腹部のdirty mass signに違和感を感じたものの、それを拾えず・・・悔しいです。
胃潰瘍穿孔ならば復習症例6であったような粘膜下層の肥厚を伴った胃潰瘍を認めていて欲しいところです。
復習症例6
https://imaging-diagnosis.com/view/w4QSX6RF
とはいえ、とりあえず消化管穿孔に気づけることが最重要です。
＞また、大量の場合は胃・大腸いずれの穿孔の可能性があるということを改めて認識することができました。
そうですね。大量の場合はどちらもあるので上も下も追う必要がありますね。
dirty mass signに気付きませんでした。S状結腸の穿孔部位を同定するのは難しそうです。
他の先生も書いていますが、胃管による胃壁穿孔と思いました。経験したことがありますので。
アウトプットありがとうございます。
＞dirty mass signに気付きませんでした。S状結腸の穿孔部位を同定するのは難しそうです。
ちょっと難しかったかもしれませんね。
＞胃管による胃壁穿孔と思いました。
とすると穿孔部位がどこなのかということになりますね。
胃穿孔となると粘膜下層の肥厚を伴うことが多いのでそれを探すということになりますね。
いつもお世話になっております。
私も骨盤内のdirty mass signに違和感を抱きつつも、胃壁穿孔と診断してしまいました・・・。
２つ質問させてください。
・胃内（穹隆部？）の高吸収（11/192）が血腫だと思ってしまったのですが、単純CTではここまで血腫が高吸収になることはないのでしょうか？だとしたら内服薬か何かを見ていると考えてよろしいでしょうか。
・同スライス（11/192）の胃内高吸収の周りには水濃度が広がっているように見え、胃壁を超えて脾との間（腸間膜？脂肪識？）に入り込んでいるようにも見えます。これをみて胃壁穿孔と思い込んでしまったのですが、実際は腹水をみているのでしょうか。それとも胃の一部でしょうか。
お忙しいところ恐縮です。
アウトプットありがとうございます。
＞・胃内（穹隆部？）の高吸収（11/192）が血腫だと思ってしまったのですが、単純CTではここまで血腫が高吸収になることはないのでしょうか？だとしたら内服薬か何かを見ていると考えてよろしいでしょうか。
そうですね。胃の中にここまでの高吸収を見たらまずは内服薬ですね。
＞同スライス（11/192）の胃内高吸収の周りには水濃度が広がっているように見え、胃壁を超えて脾との間（腸間膜？脂肪識？）に入り込んでいるようにも見えます。これをみて胃壁穿孔と思い込んでしまったのですが、実際は腹水をみているのでしょうか。それとも胃の一部でしょうか。
脾臓の背側に腹水を認めていますがそれと連続する腹水を見ているようです。
胃壁はここの部分は薄いですが、穿孔を疑う所見は認めていません。
また胃内の高吸収を血腫ではないかと考えたとき、その近くで穿孔する病態はあまり考えられないと思います。
やはり胃の場合は潰瘍からの穿孔が多いので、その場合は潰瘍周囲の粘膜下層の肥厚が目立ちます。
復習症例6であったようにです。
https://imaging-diagnosis.com/view/w4QSX6RF