症例2
【症例】 80歳代女性
【主訴】 腹痛
【現病歴】12時間前より臍周囲に間欠痛あり、訪問看護師がGE施行するも腹痛改善せず、 かかりつけ当科に連絡のうえ救急科受診。
【既往歴】 子宮体癌にて広汎子宮全摘術
【身体所見】意織清明、BT 36.7°C、P 73bpm、BP 162/90mmHg、腹部平坦、軟右下腹部に圧痛を認める、反跳痛なし。
【データ】WBC 11600、CRP 0.06
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小腸の軽度拡張、液貯留、一部ニボー像を認めています。
閉塞機転はありますでしょうか？
系統的読影法(詳細は下の動画を見てください。)ではSTEP5である、閉塞機転を示唆する所見を探すというところで引っかけることができます。
small bowel feces sign(小腸内糞便サイン)を認めており、その先に閉塞機転があることを示唆する所見でした。
同部は腸管拡張が目立ち、周囲に脂肪織濃度上昇を認めています。
実際、このサインの先には閉塞機転があることが確認できます。
手術歴もあり、癒着による腸閉塞が疑われます。
診断：(癒着による)小腸閉塞（機械性単純性腸閉塞）
その他の所見：
- 食道裂孔ヘルニアあり。
- 右腎萎縮あり。
- 両側腎外腎盂の疑い。
- 腰椎に変形性脊椎症あり。
症例2の動画解説
消化管拡張の系統的読影法
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
質問があります。拡張する小腸周辺に、浮腫状の壁肥厚を示す小腸があるように見えるのですが、正常範囲なのでしょうか？ （横断像の248/301付近）
アウトプットありがとうございます。
＞拡張する小腸周辺に、浮腫状の壁肥厚を示す小腸があるように見えるのですが、正常範囲なのでしょうか？ （横断像の248/301付近）
正常範囲ではないですね。
閉塞機転から肛門側に連続する小腸でわずかな肥厚が起こっています。また、壁肥厚を起こしている腸管の腸間膜に軽度浮腫(240-244/301付近)を認めています。
癒着による腸閉塞により何らかの理由で同部の血流が少なくなっているのかもしれませんが、closed loopを作っているわけではなさそうですね。
所見として拾うべきですが、今回の腸閉塞の直接の原因ではなさそうですね。
あまり動静脈には着目せず，読影していました．確かにSMA血栓症などは見落としてしまいそうです．今後の症例では意識して読影したいと思います．
アウトプットありがとうございます。
＞確かにSMA血栓症などは見落としてしまいそうです
そうなんです。
なので系統的読影法では一番最初にSMA、SMVに異常がないかをチェックして重要疾患を除外しましょうと紹介されています。
閉塞機転をひたすら探しても見つからず、後から（あるいは最後に）SMA血栓による麻痺性イレウスだったと判明することを避けましょうということですね。
ありがとうございました。
ちょうど近日small bowel faces signがある患者がいたのですが、閉塞起点なく回盲弁まで追えました。閉塞していたときにsmall bowel faces signができ、何らかの拍子に解除されたかと考えたのですがそんなことのあり得るでしょうか？
アウトプットありがとうございます。
＞閉塞していたときにsmall bowel faces signができ、何らかの拍子に解除されたかと考えたのですがそんなことのあり得るでしょうか？
あり得ると思いますし、small bowel faces signがあれば必ず閉塞機転があるわけではありません。
腸管の拡張、液貯留がある
→small bowel faces signがある
→その先に閉塞機転があるかもしれない。
というサインですので、まずは腸閉塞を疑うような腸管の拡張、液貯留があることで初めて意味を持ちます。
SMA塞栓は完全に頭から抜けていました。
明確に手順をルール化して全チェックするようにクセ付けないと忘れてしまいますね。
小腸壁肥厚が気になりましたが、麻痺性イレウスにしては局所的だし、物理的に詰まるほどの壁肥厚ではないものの「閉塞の原因になりうる？」と少し悩みました。
アウトプットありがとうございます。
＞SMA塞栓は完全に頭から抜けていました。明確に手順をルール化して全チェックするようにクセ付けないと忘れてしまいますね。
SMAはしばしば盲点になりますね。
特に単純CTのみですと、まさか血栓があるなんて考えもしないかもしれません。
系統的読影法は他の先生が作られたものですが、よくできていると思います。
今日もありがとうございます。
質問です。
閉塞機転より肛門側の虚脱した小腸が動脈相にてやや造影効果が亢進しているように見えました。
単純に腸が虚脱しているためそう見えたのか、腸閉塞により何かしらが虚脱小腸に現れたのかご教授お願いします。
アウトプットありがとうございます。
kenkenさんへの質問への回答通りです。closed loopを作っているわけではなさそうです。