【新腹部救急】症例3
【症例】60歳代女性
【主訴】下腹部痛
【現病歴】2日前より下腹部痛と発熱出現。週末であったため医療機関が閉まっていると思い我慢して過ごしていた。本日当院受診。
【既往歴】アキレス腱断裂、難治性咳嗽
【身体所見】意識清明、BP 110/80mmHg、PR 86、SpO2 97%(RA)、RR 20弱、腹部：平坦軟、腸雑音低下、下腹部に圧痛と反跳痛あるが、筋性防御はなし。Murphy sign(-)
【データ】WBC 11700、CRP 16.18
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S状結腸の周囲に脂肪織濃度上昇があることに気づきます。
よく見ると、脂肪織濃度上昇の中心部には高吸収な部分があります。
糞石が入った憩室であり、ここで憩室炎を起こしていることが示唆されます。
憩室が存在しているS状結腸そのものには明らかな壁肥厚は認めておらず、基本的に炎症は憩室およびその周囲のみであることが推測されます。
また穿通や穿孔、膿瘍形成を疑うような所見は認めていません。
診断：S状結腸憩室炎
※保存的に加療されました。
その他所見：
- 脂肪肝あり。肝嚢胞あり。
- 右腎に小結石あり。軽度回転異常あり。
【新腹部救急】症例3の動画解説
憩室炎の画像診断のポイント
お疲れ様でした。
今日は以上です。
今回の気づきや感想などを下のコメント欄にお願いします。
憩室炎を見つけて安心するのではなく、穿孔や膿瘍の検索も忘れずに行っていきたいと思います。
アウトプットありがとうございます。
そうですね。虫垂炎と比べると穿孔することは稀ですが、腸管外airや周囲への膿瘍形成がないかチェックしましょう。
随伴所見も忘れず確認できたと思います^^
アウトプットありがとうございます。
漏れなくできてよかったです(^^)
ありがとうございました。最初らへんは易しい感じですね。（いつもですが）急にギアが上がるのでついていきたいものです。
アウトプットありがとうございます。
＞最初らへんは易しい感じですね。
なぬ！！この辺りは何度目かになるのでいけますか！
＞（いつもですが）急にギアが上がるのでついていきたいものです。
徐々にギアを上げていきます(^^)
今日もありがとうございます。
今回の症例はわかりやすかったですが、脂肪の少ない患者の憩室炎は難しそうです…
アウトプットありがとうございます。
そうですね。脂肪が少ない場合、本来追えるべき全結腸が追いにくかったり、虫垂が同定しにくかったり、同定できないこともありますね。
憩室炎の場合は、憩室がはっきりしない場合は、周囲の脂肪織濃度上昇や結腸壁肥厚などを手がかりに憩室炎ではないかと疑うしかないですね。
診断がわかって終わりではなくて、診断のその後に注意して読影しなければならないところまで、しっかり意識したいですね。
条件をうまく使ってフリーエアーの検索などは怠らないようにしたいです。
アウトプットありがとうございます。
＞条件をうまく使ってフリーエアーの検索などは怠らないようにしたい
大事ですね。
特に今回は後腹膜に固定されていないS状結腸ですので、穿通だけでなく穿孔する可能性もありますね。
憩室炎の場合まずは保存的に加療されるのが普通ですが、難治性膿瘍を作ったり、穿孔して腹膜炎に至るとそうもいかないのでその点も覚えておきたいですね。
いつもありがとうございます。
憩室炎も虫垂炎のように糞石が原因になるんですね。
アウトプットありがとうございます。
そうですね。虫垂炎同様に、糞石を認めることがあります。
炎症がなくてもしばしば憩室には糞石を認めますので、炎症がない場合はいちいち指摘しないことが多いですね。
こんにちは．いつも大変お世話になっております．
肝臓の低吸収の嚢胞性病変についてご質問です．
今回，肝嚢胞，肝腫瘍，肝膿瘍，寄生虫等を鑑別に挙げたのですが，
このうち肝嚢胞が最も考えられる読影上の鑑別点はございますか？
単純CTですが，低吸収領域の周囲が高吸収に縁取られていて，あたかも膿瘍壁のように思ってしまい，熱源の鑑別も兼ねて肝膿瘍疑いとしてしまいました．
アウトプットありがとうございます。
＞単純CTですが，低吸収領域の周囲が高吸収に縁取られていて，あたかも膿瘍壁のように思ってしまい
確かにそう思うかもしれません。
今回はベースに脂肪肝があり、肝嚢胞の周りだけ少し脂肪肝がスペアされているような状態となっていますね。
まずLDAは明瞭な低吸収である点が嚢胞を疑う所見です。
肝膿瘍の場合は、これまでダイナミックCTを見てきましたが、その場合も、早期でも平衡相でも内側から
膿瘍腔→膿瘍壁→浮腫性変化（淡い低吸収）
と見られるのが膿瘍でした。仮に膿瘍だとすると今回この外側の淡い低吸収域を認めていません。
つまり、膿瘍とすると明瞭すぎるということですね。
その点も嚢胞らしいと言えます。
今回の単純CTだけで肝の低吸収域がすべて完全に嚢胞だけだとは言えないですが、症状が下腹部痛ですし、肝についてはあとで（あるいは先に）エコーで確認くらいですかね。