被殻出血とは？CT画像所見・原因・治療をわかりやすく解説

脳出血の1つでもある被殻出血(読み方はひかくしゅっけつ)は、他の部位に比べても頻度が多く、脳出血の中でも40%を占めるほど多いものといわれています。

今回はこの被殻出血(読み方は「ひかくしゅっけつ」英語表記で「Putamen hemorrhage」)について

• 症状
• 原因
• CT画像所見
• 治療法

についてまとめました。

被殻出血とは？

被殻出血（ひかくしゅっけつ、英: Putamen hemorrhage）とは、大脳深部にある大脳基底核の被殻（ひかく）において出血が生じる病態です。

脳出血の中でも最も発生頻度が高い部位であり、脳内出血全体の約40%を占めるとされています。

被殻は大脳基底核を構成する構造のひとつで、内包（ないほう）の外側に位置しています。CTでは内包より外側の部分に高吸収域が出現するのが特徴的な所見です。

被殻の場所（解剖）は実際のCT画像で次のようになります。

脳出血の中でもこの被殻出血が、約40％という大部分にあたる最も好発する脳出血です。

被殻出血の症状と緊急性

典型的な症状

被殻出血では以下のような症状が出現することがあります。

• 頭痛（突然発症・持続性）
• 意識障害（意識が薄れる・傾眠〜昏睡）
• 片麻痺・片側の感覚障害（出血と反対側の上下肢）
• 失語症（左半球・優位半球の被殻出血の場合）
• 共同偏視（眼球が病巣側に偏位します）
• 視野障害

典型的な経過としては、突然の頭痛に続いて意識が薄れていき、片側の麻痺・感覚障害が出現するというパターンが多いです。これらの症状は他の神経疾患とも重なることがありますが、突然発症・急速な進行がみられる場合は脳出血を積極的に疑い、速やかに画像診断（CT）を行うことが重要です。

救急受診が必要なサイン

以下の症状が急に出現した場合は、速やかに救急受診をしてください。

• 突然の激しい頭痛（「今まで経験したことのない頭痛」）
• 急に呼びかけに反応しなくなった・意識がおかしい
• 手足の片側が突然動かなくなった・しびれる
• ろれつが回らない・言葉が出てこない
• 顔の片側が下がっている

血腫は発症後数時間で拡大することがあるため、早期の診断と治療開始が予後に大きく影響します。

被殻出血の原因

高血圧性動脈硬化とレンズ線条体動脈

被殻出血の原因として最も多いのは高血圧による動脈硬化です。高血圧が持続することで血管壁が肥厚・変性し、最終的に破綻して出血に至ります。

なお、高血圧以外にも以下が原因となりえますが、被殻出血においては高血圧性のものが主体を占めます。

• 脳アミロイド血管症（高齢者・皮質下出血との鑑別が必要です）
• 抗凝固薬・抗血小板薬の影響
• 血管奇形（脳動静脈奇形など）

被殻出血の診断は？CT画像所見は？

被殻出血の診断にはCT検査が有用で、発症直後から被殻部位の高吸収域として描出されます。MRIと比較してCTは急性期出血の検出に優れており、救急の現場では第一選択となることが多いです。

CTで確認すべきポイント

被殻出血の読影では、以下の点を確認することが重要です。

1. 高吸収域の部位
   内包より外側の被殻領域に高吸収域（白く見える領域）があるかを確認します。内包の内側に高吸収域がみられる場合は、視床出血との鑑別が必要となります。
2. 血腫の形・大きさ
   血腫量は楕円体近似式（長径×短径×高さ÷2）で概算できます。血腫量が31ml以上（直径約4cm以上）かつ圧迫が高度な場合、手術適応の目安となります。
3. 脳室への圧排・穿破の有無
   血腫が拡大すると周辺の脳室を圧排し、さらに脳室内に穿破することがあります。脳室内血腫を伴う場合は予後が悪化しやすく、水頭症のリスクも高まります。
4. 正中偏位（Midline shift）の有無
   大きな血腫では正中構造（透明中隔・第三脳室など）が反対側に押し出されます。正中偏位が著しい場合は、脳ヘルニアのリスクを考慮する必要があります。
5. 周囲の脳浮腫
   血腫周囲には低吸収域（浮腫）が出現することがあります。発症後数時間〜数日にかけて浮腫が拡大し、症状が増悪する場合もあります。

血腫の経時変化（CT上の変化）

被殻出血の血腫はCT上で以下のように経時的に変化します。

• 急性期（発症直後〜数日）：高吸収域（CT値おおむね50〜80HU）として白く描出されます
• 亜急性期（1〜2週間）：血腫が吸収されるにつれ等吸収に変化し、判別が難しくなる時期もあります
• 慢性期（数週間〜）：さらに吸収が進み、低吸収域（嚢胞様変化）となります

実際の症例でも、発症10日後のCTでは血腫が縮小している様子が確認でき、内科的治療での経過観察が適切であった症例も多くみられます。

被殻出血と視床出血の鑑別

高血圧性脳出血では被殻出血のほかに視床出血も頻度が高く、CT上での位置による鑑別が重要です。

CT読影で迷う場合は、内包（低吸収の帯状構造）を基準として、高吸収域がその外側か内側かを確認することが鑑別の第一歩となります。

その他の脳出血との鑑別

脳出血には被殻・視床以外にも好発部位があり、CT上での位置と形態が鑑別の手がかりとなります。

• 脳葉出血：大脳皮質下に生じ、アミロイド血管症との関連が疑われることがあります
• 橋出血（脳幹出血）：橋に小さな高吸収域が出現し、四肢麻痺・意識障害・眼球運動障害がみられます。予後不良となることが多いです
• 小脳出血：後頭蓋窩に高吸収域が出現し、体幹失調・頭痛・嘔吐が主な症状です
• くも膜下出血：脳槽・シルビウス裂・脳溝に沿った高吸収域で、被殻とは部位が異なります

実際のCT画像を見てみましょう。

症例　70歳代男性

右の被殻に1cm大の高吸収（白い！）を認めています。

右被殻出血を疑う所見です。

冠状断像でも同様です。

保存的に加療されました。

症例　50歳代男性　構音障害、左顔面麻痺

左の被殻に2cm大の高吸収（白い！）を認めています。

左被殻出血を疑う所見です。

こちらも保存的に加療されました。

10日後のCTでは血腫が吸収されて（小さくなっている）いる様子がわかります。

症例

　　　　　　　　　　　　　　　　　(出典：医師国家試験データベース108I25)

左(向かって右側)の被殻に高吸収の出血を認めています。

脳室が右側へ圧排されています。

こちらはサイズが大きく手術適応となります。

被殻出血の治療

内科的治療

血腫量が比較的少なく、意識状態が保たれている場合は内科的管理が基本となります。主な治療内容は以下のとおりです。

• 血圧管理：出血の拡大を防ぐため、急性期は血圧を適切にコントロールします
• 脳浮腫・頭蓋内圧への対応：グリセオール（濃グリセリン・果糖注射液）などを用いて脳浮腫を軽減します
• 全身管理：呼吸・循環・栄養管理、誤嚥性肺炎の予防なども重要です

手術適応の基準と術式

被殻出血における手術適応は、主に以下の基準で判断されます。

• 血腫量が31ml以上（直径約4cm以上）
• 周囲への圧迫が高度な場合

ただし手術の適否は血腫量だけで決まるわけではなく、意識レベル（JCSやGCS）・脳ヘルニアの有無・患者の全身状態・年齢なども総合的に考慮されます。深い昏睡状態にある場合や、すでに脳ヘルニアが進行している場合は、手術によってもさらなる侵襲となることがあるため、慎重な判断が求められます。

手術術式としては以下が行われます。

• 開頭血腫除去術：頭蓋骨を開き、直視下に血腫を除去する方法で、大きな血腫に対して行われます
• 定位的血腫吸引術：頭部に小さな孔を開け、ガイド下に血腫を吸引する低侵襲な方法です

リハビリテーションと後遺症

被殻出血では、治療後に以下のような後遺症が残ることがあります。

• 片麻痺・筋力低下（理学療法が主体です）
• 感覚障害（作業療法で日常生活動作の改善を図ります）
• 失語症（言語聴覚療法が行われます）
• 高次脳機能障害（注意・記憶・遂行機能など）

急性期から早期にリハビリテーションを開始することが、機能回復において重要とされています。退院後も外来リハビリや訪問リハビリの継続が必要となるケースも多くあります。

被殻出血についてよくある質問（FAQ）

ご案内

腹部画像診断を学べる無料コンテンツ

4日に1日朝6時に症例が配信され、画像を実際にスクロールして読影していただく講座です。現状無料公開しています。90症例以上あり、無料なのに1年以上続く講座です。10,000名以上の医師、医学生、放射線技師、看護師などが参加中。

胸部レントゲンの正常解剖を学べる無料コンテンツ

1日3分全31日でこそっと胸部レントゲンの正常解剖の基礎を学んでいただく参加型無料講座です。全日程で簡単な動画解説付きです。

画像診断LINE公式アカウント

画像診断cafeのLINE公式アカウントで新しい企画やモニター募集などの告知を行っています。 登録していただくと特典として、脳の血管支配域のミニ講座の無料でご参加いただけます。