胸部CTの胸膜・胸水・胸壁の読影ポイント｜胸水の鑑別・膿胸・胸膜肥厚の良悪・気胸・胸壁腫瘍

胸部CTで胸膜・胸水・胸壁を見るとき、どこに注目すればよいのでしょうか？胸水は日常的によく見る所見ですが、量や分布、胸膜の厚さや形、気胸の有無、肋骨や軟部組織の変化まで見ていくと、原因の手がかりが多く得られます。

• 胸水の量と分布(片側・両側・被包化・葉間)
• 胸水の性状(漏出性か滲出性か・血性か膿か)
• 膿胸のサイン(split pleura sign)
• 胸膜肥厚・胸膜の結節・石灰化(良性か悪性か)
• 気胸
• 胸壁(肋骨・軟部組織)の腫瘤や骨折

の有無をまず確認し、それぞれの鑑別と次に何を見るかを順に解説します。

先に結論：胸部CTで胸膜・胸水・胸壁を見るときの7つのチェックポイント

1. 量と分布：両側で心拡大があれば心不全、片側の大量なら悪性腫瘍や感染、左側優位なら膵炎も考える
2. 性状：漏出性か滲出性かは穿刺液で決める(CT値だけでは分けられない)。単純CTで高吸収なら血胸を疑う
3. 被包化と膿胸：凸レンズ状の形、壁側胸膜と臓側胸膜の肥厚・造影(split pleura sign)、内部のガス
4. 胸膜肥厚：全周性・結節状・1cmを超える壁側胸膜の肥厚・縦隔胸膜への進展は悪性を示唆。石灰化は良性寄り
5. 気胸：仰臥位の写真では前胸部にたまり見えにくい。CTでは肺野条件で前方まで確認
6. 胸壁：肋骨の破壊・骨折、胸壁の腫瘤、膿瘍。胸膜外脂肪や筋肉の正常変異と区別する
7. 見落としやすい場所：肺尖部、肋骨横隔膜角の背側、縦隔胸膜、葉間

1. 胸水の量と分布

胸水はCTでは背側にたまる三日月状の水の濃度として見えます。量と分布は原因を考えるうえで大きな手がかりです。

• 両側：心不全・腎不全・低アルブミン血症などの全身の水分過剰を考えます。心拡大、肺うっ血、腹水も確認します
• 片側の大量：悪性腫瘍(肺癌・乳癌の転移・中皮腫)や感染を考え、縦隔が反対側へ押されているかを見ます
• 右側：肝硬変の腹水が横隔膜の小孔を通る肝性胸水があります。→肝性胸水とは
• 被包化・葉間：重力に従わない位置や凸レンズ状の形は癒着による被包化を示し、膿胸や血胸の経過で起こります。葉間にたまると腫瘤のように見えることがあります。→被包化胸水とは、葉間胸水(vanishing tumor)

胸水と腹水の区別はCTで胸水と腹水の見分け方にまとめています。

2. 胸水の性状：漏出性か滲出性か

要点：胸水の鑑別

• 胸水はまず漏出性(心不全・肝硬変・ネフローゼなど)か滲出性(感染・悪性腫瘍・肺塞栓・膠原病・膵炎など)かをLightの基準(胸水と血清の蛋白・LDHの比)で分けます
• 胸水の色も手がかりで、膿性なら膿胸、血性なら外傷・悪性腫瘍など、乳白色なら乳び胸(中性脂肪>110 mg/dL)を考えます
• 片側の大量胸水は悪性腫瘍(肺癌・乳癌の転移・中皮腫)を、両側の胸水と心拡大は心不全を、左側優位なら膵炎も考えます
• CTでは胸膜の結節状・不整な肥厚があれば悪性を、胸膜の造影と分離(split pleura sign)があれば膿胸を疑います。胸部超音波は少量の胸水の検出や、胸水のエコー輝度・隔壁の評価、胸膜の結節の検出に優れ、穿刺のガイドにも使われます。CTは胸膜肥厚の性状評価に最もよく使われ、MRIやFDG-PET/CTは良悪性の鑑別や悪性胸膜病変の評価に役立つことがあります。

胸水の鑑別

漏出性胸水(transudate)

• 心不全
• 肝不全
• ネフローゼ症候群
• Meigs症候群

滲出性胸水(exudate)

• 感染症
• 悪性腫瘍
• 肺梗塞
• 膠原病
• 横隔膜下膿瘍
• 膵炎

Light分類

胸水pH＜7.2　→　肺炎随伴性胸水では膿胸に向かっている所見で、胸腔ドレナージの適応とされる(Houston 1987)

胸水蛋白／血清蛋白	＞0.5
胸水LDH／血清LDH	＞0.6
胸水LDHが血清LDH正常上限の	＞2／3
いずれか1つ満たせば滲出性胸水と診断

胸水の蛋白は血清との比で判断するのが基本で、胸水コレステロール>55 mg/dLも滲出性の診断に役立ちます(Wilcox 2014)。

胸水の色(見た目)で考えること

見た目	考える病態
混濁・膿性	肺炎随伴性胸水・膿胸
血性	外傷(血胸)、悪性腫瘍、肺塞栓など
乳白色	乳び胸：中性脂肪>110 mg/dLかつコレステロール<200 mg/dLが診断の目安(Bhatnagar 2024)

色だけでは決まらず、細胞診・培養などと合わせて判断します。

出血性胸水(hemorrhage)

• 気管支原性肺癌
• 外傷
• 肺梗塞
• 出血性疾患

乳び性(chylous)

• 胸管の閉塞：外傷、悪性腫瘍の浸潤、フィラリア症による。

胸腔外の疾患由来の胸水

• 膵炎：左優位。胸水中のアミラーゼ上昇。
• 横隔膜下膿瘍
• 腹部手術後
• Meigs症候群：胸腹水+良性の骨盤内腫瘍(卵巣線維腫、莢膜細胞腫、顆粒膜細胞腫、嚢胞腺腫など)
• ネフローゼ症候群
• 体液過剰
• 肝硬変

レントゲンで胸水しか認めないときに考える疾患

感染

• 結核性胸膜炎
• ウイルス性肺炎、マイコプラズマ肺炎

腫瘍

• 気管支原性肺癌：新たに診断された肺癌556例では、経過中に約40%で胸水がみられた(Porcel 2015)。
• 転移：悪性胸水の多くは胸膜転移によるもので、原発は肺癌・乳癌が多く、片側の大量の滲出性胸水として見つかることが多い(Gayen 2022)。
• 中皮腫
• リンパ腫

免疫

• SLE
• 関節リウマチ

その他

• 肺動脈塞栓
• 外傷
• アスベスト肺

胸水の画像の見方(レントゲン・CT)

• 胸部レントゲン：立位では肋骨横隔膜角の鈍化や、外側にせり上がる弧状の陰影(メニスカス)として見えます。
• CT：背側にたまる三日月状の水の濃度として見えます。
• 胸水と腹水の区別：CTでは横隔膜より外側(後方)が胸水、内側が腹水です。エコーでは横隔膜の上か下かで見分けます。

症例　50歳代男性

引用：Radiopaedia(Pleural effusion – supine)

臥位で撮ったレントゲンでは、胸水は背側の下のほうにたまるため、立位のようなメニスカスではなく左の胸郭全体がベールをかけたようにうっすら白くなっています。CTでは左胸腔の背側に中等量の胸水があり、接する左下葉に軽い無気肺を伴っています。

CT値で性状は分かるか

胸水のCT値(HU)で漏出性と滲出性を分けられないかという検討がありますが、胸腔穿刺から48時間以内にCTを撮った100例では、滲出性の平均7.2 HU、漏出性の平均10.1 HUで差はなく、CT値で性状を判断するのは正確でないと結論されています(Abramowitz 2009)。性状は穿刺液の検査で決めます。
一方、外傷や抗凝固薬の使用中に胸水の一部が明らかに高吸収なら血胸を疑い、造影剤の漏れ(活動性出血)がないかを確認します。

左の胸水の中に、内側の部分よりも白っぽい高吸収の部分(矢印)があり、血胸が疑われます。詳しくは血胸とは？胸部CT画像所見(CT値で胸水と見分ける)の記事をご覧ください。

3. 膿胸と被包化：split pleura sign

左の胸水をはさむように、臓側胸膜と壁側胸膜の両方が厚くなって造影されています(split pleura sign)。詳しくはsplit pleura signとは？膿胸の造影CT所見の記事をご覧ください。

• 膿胸35例の検討では、造影CTを受けた25例の96%に壁側胸膜の造影、全35例の86%に壁側胸膜の肥厚がみられ、漏出性胸水20例にはどれもみられませんでした(Waite 1990)。
• 肺炎随伴性胸水83例の検討では、split pleura signと胸水の厚さ30mm以上の両方があると、ドレナージが必要な複雑性胸水・膿胸を感度79.4%・特異度80.9%で見分けられました(Tsujimoto 2015)。
• ただしCTやエコーの見え方だけでは、感染の段階や手術が必要になるかまでは予測できないとされます(Kearney 2000)。最終的には穿刺液のpH・糖・培養などで判断します。
• 次に見ること：胸水内のガス(気管支胸膜瘻・ガス産生菌)、隣の肺の膿瘍、ドレーンの位置。肺膿瘍との見分けは肺化膿症(肺膿瘍)と膿胸の違いをご覧ください。

4. 胸膜肥厚：良性か悪性か

びまん性の胸膜病変74例(悪性39例・良性35例)をCTで検討した研究では、悪性を示す所見とその特異度・感度は次のとおりでした(Leung 1990)。

CT所見	特異度	感度
全周性の胸膜肥厚(縦隔側も含めて肺を取り囲む)	100%	41%
結節状の胸膜肥厚	94%	51%
1cmを超える壁側胸膜の肥厚	94%	36%
縦隔胸膜への進展	88%	56%

これらのうち1つ以上があると、悪性の72%を正しく指摘できました(特異度83%)。CTでは悪性中皮腫と胸膜転移は見分けられませんでした(Leung 1990)。別の検討では、胸膜の石灰化は良性を示唆し、1cmを超える厚さは良悪の差がなかったとされ、MRIを加えると悪性の検出が向上しました(Hierholzer 2000)。

びまん性の胸膜肥厚があり、左胸腔には大量の胸水がたまって左肺はほぼ無気肺になっています。詳しくは胸膜中皮腫のCT画像所見の記事をご覧ください。

• 主な原因：悪性(胸膜播種・中皮腫・リンパ腫)、良性(結核性胸膜炎・膿胸の後、アスベスト関連の胸膜プラーク・びまん性胸膜肥厚、外傷後)
• 次に見ること：原発巣になりうる肺・乳房の病変、縦隔リンパ節、肋骨や胸壁への浸潤、石灰化の有無
• どの検査へ：悪性が疑わしければ胸腔鏡下の生検、造影MRIやFDG-PET/CTを検討します
• 関連：胸部CTにおける胸膜肥厚の鑑別診断、胸膜播種、転移性胸膜腫瘍のCT、胸膜石灰化の原因・鑑別診断

冠状断で、両側の胸壁に沿った胸膜と横隔膜の上に、板状の石灰化した胸膜プラーク(丸で囲んだ部分)が見えます。アスベストにさらされた既往を示唆する所見です。詳しくは石綿肺・石綿関連疾患のCT画像診断の記事をご覧ください。

肺尖部の薄い胸膜肥厚は多くが良性の変化です(→肺尖部胸膜肥厚とは)。肋骨の内側の脂肪が厚く見える胸膜外脂肪も、胸膜肥厚と間違えやすい所見です(→胸膜外脂肪とは)。

5. 気胸

• CTでは肺の外側に肺の血管が見えない空気の層として見えます。仰臥位では空気が前胸部や肺の底(肋骨横隔膜角)にたまるため、胸部X線では見えにくくなります。
• 鈍的外傷で胸部X線と胸部CTの両方を撮った5912人の多施設研究では、気胸597人のうち405人(67.8%)はCTでだけ見つかった気胸で、そのうち29.1%に胸腔ドレーンが入れられました(Langdorf 2015)。
• 次に見ること：縦隔の偏位や横隔膜の平低化(緊張性気胸)、原因となるブラ・嚢胞性の肺疾患、肋骨骨折、皮下気腫、胸水(血気胸)
• 関連：気胸の画像診断とディープサルカスサイン、緊張性気胸の画像所見、臥位のfree airと気胸の見落とし

6. 胸壁：肋骨・軟部組織の病変

引用：Radiopaedia(Chondrosarcoma of rib)
左前胸部の肋骨から外側へ大きく張り出す腫瘤で、内部に粗い石灰化(軟骨基質の石灰化)が多数見えます。詳しくは胸壁腫瘍のCT・MRIの記事をご覧ください。

• 悪性の胸壁腫瘍は痛みを伴い急に大きくなる腫瘤として見つかることが多く、CTは胸部X線より石灰化した腫瘍基質と骨皮質の破壊をよく捉え、MRIは広がりと組織の性状の評価に役立ちます(Tateishi 2003)。
• 主な原因：肋骨の骨折・骨転移・骨髄腫、軟骨性腫瘍、肺癌の胸壁浸潤、胸壁膿瘍、乳癌など
• 外傷では肋骨骨折とそれに伴う気胸・血胸・肺挫傷を確認します。→肋骨骨折のCT画像と合併症
• 正常変異の筋肉(胸骨筋)や肋骨の奇形を腫瘤と間違えないようにします。

胸膜・胸壁で見落としやすい場所と確認のしかた

• 肺尖部：肩や鎖骨と重なり、小さな気胸や胸膜の腫瘤が目立ちません
• 肋骨横隔膜角の背側：少量の胸水や胸膜の結節がたまりやすい場所です。肝臓・脾臓と接する部分は胸水と腹水を区別します
• 縦隔胸膜：縦隔側の胸膜肥厚は悪性を示唆する所見(Leung 1990)。縦隔条件で左右を比べます
• 前胸部：仰臥位の気胸は前にたまります。肺野条件で胸骨の裏まで見ます
• 肋骨：骨条件に切り替え、1本ずつ皮質の途切れや溶骨を確認します

胸膜・胸水の読影でよくある疑問(Q&A)

Q. 胸水のタンパク質(蛋白)が高いと何が分かりますか？
A. 胸水/血清の蛋白比が0.5を超えると滲出性胸水と判断し、肺炎・癌・結核・肺塞栓などを考えます(Porcel 2006)。息切れや胸の痛みなど気になる症状があれば、早めに医療機関を受診してください。

Q. CTで「胸膜肥厚」と言われました。がんの心配はありますか？
A. 胸膜肥厚の多くは過去の胸膜炎・結核・アスベストなどによる良性の変化です。全周性・結節状の肥厚や縦隔側への広がりがあると悪性の可能性が高くなるため(Leung 1990)、以前の画像と比べて変化がないかを確認し、必要に応じてMRIやPET/CT、生検を検討します。

Q. 膿胸かどうかはCTで分かりますか？
A. 胸膜が厚く造影されて胸水をはさむsplit pleura signと、厚い胸水の組み合わせは膿胸を示唆しますが(Tsujimoto 2015)、CTだけで決めることはできず、穿刺液の検査で確かめます(Kearney 2000)。

参考)所見から考える画像鑑別診断ガイド

参考文献

1. Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-13. PubMed
2. Roberts ME, Rahman NM, Maskell NA, et al. British Thoracic Society Guideline for pleural disease. Thorax. 2023;78(11):1143-1156. PubMed
3. Yamada A, Taiji R, Nishimoto Y, et al. Pictorial Review of Pleural Disease: Multimodality Imaging and Differential Diagnosis. Radiographics. 2024;44(4):e230079. PubMed
4. Hallifax RJ, Talwar A, Wrightson JM, et al. State-of-the-art: Radiological investigation of pleural disease. Respir Med. 2017;124:88-99. PubMed
5. Wilcox ME, Chong CA, Stanbrook MB, et al. Does this patient have an exudative pleural effusion? The Rational Clinical Examination systematic review. JAMA. 2014;311(23):2422-2431. PubMed
6. Bhatnagar M, Fisher A, Ramsaroop S, et al. Chylothorax: pathophysiology, diagnosis, and management-a comprehensive review. J Thorac Dis. 2024;16(2):1645-1661. PubMed
7. Houston MC. Pleural fluid pH: diagnostic, therapeutic, and prognostic value. Am J Surg. 1987;154(3):333-337. PubMed
8. Porcel JM, Gasol A, Bielsa S, et al. Clinical features and survival of lung cancer patients with pleural effusions. Respirology. 2015;20(4):654-659. PubMed
9. Gayen S. Malignant Pleural Effusion: Presentation, Diagnosis, and Management. Am J Med. 2022;135(10):1188-1192. PubMed
10. Porcel JM, Light RW. Diagnostic approach to pleural effusion in adults. Am Fam Physician. 2006;73(7):1211-1220. PubMed
11. Abramowitz Y, Simanovsky N, Goldstein MS, et al. Pleural effusion: characterization with CT attenuation values and CT appearance. AJR Am J Roentgenol. 2009;192(3):618-23. PubMed
12. Waite RJ, Carbonneau RJ, Balikian JP, et al. Parietal pleural changes in empyema: appearances at CT. Radiology. 1990;175(1):145-50. PubMed
13. Tsujimoto N, Saraya T, Light RW, et al. A Simple Method for Differentiating Complicated Parapneumonic Effusion/Empyema from Parapneumonic Effusion Using the Split Pleura Sign and the Amount of Pleural Effusion on Thoracic CT. PLoS One. 2015;10(6):e0130141. PubMed
14. Kearney SE, Davies CW, Davies RJ, et al. Computed tomography and ultrasound in parapneumonic effusions and empyema. Clin Radiol. 2000;55(7):542-7. PubMed
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16. Hierholzer J, Luo L, Bittner RC, et al. MRI and CT in the differential diagnosis of pleural disease. Chest. 2000;118(3):604-9. PubMed
17. Langdorf MI, Medak AJ, Hendey GW, et al. Prevalence and Clinical Import of Thoracic Injury Identified by Chest Computed Tomography but Not Chest Radiography in Blunt Trauma: Multicenter Prospective Cohort Study. Ann Emerg Med. 2015;66(6):589-600. PubMed
18. Tateishi U, Gladish GW, Kusumoto M, et al. Chest wall tumors: radiologic findings and pathologic correlation: part 2. Malignant tumors. Radiographics. 2003;23(6):1491-508. PubMed

臓器・部位ごとの読影ポイント(シリーズ)

同じ形で、臓器・部位ごとに「何が起こりうるか、どう読むか」をまとめています。

• 腹部CT：肝臓・胆嚢・膵臓・脾臓・腎臓・副腎・胃・十二指腸・小腸・大腸・虫垂・腹膜・腸間膜・腹水・後腹膜・大血管・膀胱・前立腺・子宮・卵巣・腹壁・ヘルニア
• 胸部CT：縦隔・胸膜・胸水・胸壁・気管・気管支・肺門・心臓・大血管
• 頭頸部・骨：頭部CTの脳実質・頸部CT・脊椎・骨盤の骨