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先に結論：慢性膵炎のCT

  • 慢性膵炎は、膵臓に炎症がくり返し起こって硬く縮み(線維化)、働きが落ちていく病気で、長年の大量飲酒が最も多い原因です。みぞおち・背中の痛み、進むと消化不良(脂肪便)・糖尿病が起こります
  • CTで膵石(膵管内の結石)・膵全体の石灰化があれば診断が確実になり、ほかに主膵管の不整な拡張・膵臓の萎縮も特徴です。MRCP・超音波内視鏡は早期の変化をとらえるのに役立ちます
  • 日本の診断基準は2009年版のあと2019年に改訂されているため、最新版を確認してください。治療は禁酒・禁煙が基本で、慢性膵炎は膵がんの危険因子でもあるため定期的な検査が大切です

この記事と関連記事の違い：この記事は、慢性膵炎のCT所見と診断基準の解説です。健診などで「膵臓に石灰化があります」と言われたときの意味や、慢性膵炎以外の原因は、膵臓の石灰化の記事をご覧ください。

※お酒をよく飲む方で、みぞおちや背中の痛みをくり返すときは、消化器内科を受診してください。

慢性膵炎(chronic pancreatitis)

  • 慢性膵炎は、膵の進行性の炎症疾患。
  • 臨床症状として、反復する上腹部痛発作、膵外分泌障害、膵酵素値の異常などがある。

従来の臨床診断基準にはさまざまな問題点がありました。

  • 学会により異なる診断基準であった。
  • 進行した慢性膵炎の基準であった。
  • 病因が考慮されていなかった。
  • ほとんど施行されていないセクレチン試験や便中キモトリプシン活性が診断基準に入っていた。

そこで、2009年に新しい基準が出されました。

慢性膵炎臨床診断基準2009の特徴

  • 厚生労働省調査研究班、日本膵臓学会、日本消化器病学会の合同で改訂。
  • 慢性膵炎を病態の異なるアルコール性、 非アルコール性(特発性、遺伝性、家族性など) に分類した。
  • 自己免疫性膵炎、 閉塞性膵炎は可逆性の病態をとりうるため、”膵の慢性炎症” として慢性膵炎と別個に扱った。
  • 臨床症候を診断基準に取り入れた。
  • 早期慢性膵炎の疾患概念を診断基準に取り入れた。

※この診断基準は2019年に改訂されています(慢性膵炎臨床診断基準2019)。全国調査では、2009年基準で早期慢性膵炎とされた249例のうち、2019年基準でも早期慢性膵炎と診断されたのは93例(37.3%)で、残る156例(62.7%)は診断が格下げされました。診断項目・飲酒量の基準・確診/準確診/早期の判定の組み合わせは版によって異なるため、実際の診断には最新版を確認してください。

慢性膵炎の診断の考え方

診断は、画像所見・組織所見に、反復する上腹部痛、血中・尿中膵酵素値の異常、膵外分泌障害、飲酒歴などの臨床項目を組み合わせて行います。画像診断で特に大切なのは、次の画像所見です。

特徴的な画像所見とは？

▶確診所見(2009年基準): 以下のいずれかが認められる。

  • 膵管内の結石(１つでも証明できればOK)
  • 膵全体に分布する複数ないしび漫性の石灰化
  • ERCP像で、膵全体に見られる主膵管の不整な拡張と不均等に分布する不均一かつ不規則な分枝膵管の拡張
  • ERCP像で、主膵管が膵石、蛋白栓などで閉塞または狭窄している時は、乳頭側の主膵管と分枝膵管の不規則な拡張 

▶準確診所見(2009年基準): 以下のいずれかが認められる

  • MRCPにおいて、主膵管の不整な拡張と共に膵全体に不均一に分布する分枝膵管の不規則な拡張。
  • ERCP像において、膵全体に分布するび漫性の分枝膵管の不規則な拡張、主膵管のみの不整な拡張、蛋白栓のいずれか。
  • CTにおいて、主膵管の不規則なび漫性の拡張と共に膵辺縁が不規則な凹凸を示す膵の明らかな変形。
  • US(EUS)において、膵内の結石または蛋白栓と思われる高エコーまたは膵管の不整な拡張を伴う辺縁が不規則な凹凸を示す膵の明らかな変形。

43研究・3460例のメタ解析では、慢性膵炎の診断感度はCT 75%・MRI 78%・EUS 81%・ERCP 82%、特異度はCT 91%・MRI 96%・EUS 90%・ERCP 94%で、CT・MRI・EUS・ERCPの診断能はほぼ同等、腹部超音波は感度67%と最も低い結果でした。CTで所見が乏しくても早期の慢性膵炎は否定できないため、MRCPやEUSを組み合わせて評価します。

症例　20歳代男性　慢性石灰化膵炎

慢性膵炎 CT 曲面再構成像(CPR)
引用：Radiopaedia(Chronic calcific pancreatitis)

膵臓に沿って切り出した曲面再構成像で、膵頭部から体尾部まで膵全体に粗大な石灰化(膵石)が連なっています。体尾部の膵実質は全体に萎縮しています。この症例の報告では膵実質の石灰化と膵管内結石を伴う慢性石灰化膵炎とされ、周囲脂肪の毛羽立ちはなく急性増悪の所見はありません。

慢性膵炎と膵癌

  • 慢性膵炎では一般人口と比較して膵癌の発生頻度が高い(国際共同コホート2015例で標準化罹患比は約14〜26倍、累積リスクは診断後10年で1.8%、20年で4.0%) ので、massの有無に関しても注意して読影する必要がある。

参考：慢性膵炎臨床診断基準2009

関連記事：膵臓の石灰化は慢性膵炎？CTでわかる意味と慢性膵炎以外の原因

参考文献

  1. Shimosegawa T, Kataoka K, Kamisawa T, et al. The revised Japanese clinical diagnostic criteria for chronic pancreatitis. J Gastroenterol. 2010;45(6):584-91. PubMed
  2. Masamune A, Kikuta K, Kume K, et al. Nationwide epidemiological survey of chronic pancreatitis in Japan: introduction and validation of the new Japanese diagnostic criteria 2019. J Gastroenterol. 2020;55(11):1062-71. PubMed
  3. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. N Engl J Med. 1993;328(20):1433-7. PubMed
  4. Shimizu K, Ito T, Irisawa A, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for chronic pancreatitis 2021. J Gastroenterol. 2022;57(10):709-724. PubMed
  5. Issa Y, Kempeneers MA, van Santvoort HC, et al. Diagnostic performance of imaging modalities in chronic pancreatitis: a systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2017;27(9):3820-3844. PubMed

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