後腎傍腔の画像診断(posterior pararenal space、後腹膜)

先に結論：後腎傍腔

• 後腎傍腔は腎臓の後ろ、後腎筋膜と横筋筋膜の間の脂肪の空間で、ふつうは臓器を含みません
• 上は横隔膜下、下は骨盤の腹膜外腔へつながり、外側は腹膜前脂肪につながるため、出血や炎症が上下や腹壁へ広がる通り道になります
• 後腹膜は腎筋膜を境に前腎傍腔・腎周囲腔・後腎傍腔の3つに分けられ、腎臓は腹腔内ではなく腎周囲腔にある後腹膜臓器です
• 腎周囲の脂肪が保たれ、その後ろに液体や腫瘤があれば後腎傍腔の病変(出血・膿瘍など)を考えますが、腹腔内や前腎傍腔からの波及とも区別します

後腎傍腔(posterior pararenal space)

• 内側は大腰筋に接しており、左右の交通はない。
• 外側の外側円錐筋膜外の脂肪層は腹膜前脂肪層と連続している。これに沿って病変が前腹壁へ波及することがある。
• 尾側では体壁や脊椎へ病変が波及することがある。
• 上方は横隔膜、下方は骨盤部の腹膜外腔とつながっており、液体貯留やガス貯留の際の上下方向の交通路になる。横隔膜脚の後方(後脚後腔)の腫瘍が後腎傍腔へ進展した例も、CTと屍体解剖で示されている。

Meyers MA:Acute extraperitoneal infection.Semin Roentgenol 8 : 445-464,1973を引用改変

後腹膜の3つのスペースと筋膜

スペース	位置	中にあるもの
前腎傍腔	後腹膜(壁側腹膜)と前腎筋膜の間	膵臓、十二指腸(下行部〜水平部)、上行・下行結腸
腎周囲腔	前腎筋膜と後腎筋膜に囲まれた部分	腎臓、副腎、腎周囲脂肪
後腎傍腔	後腎筋膜と横筋筋膜の間	脂肪のみ(臓器はない)

• 前腎筋膜(Gerota筋膜)・後腎筋膜(Zuckerkandl筋膜)：腎周囲腔を前後から包む筋膜で、まとめて腎筋膜と呼ぶ。
• 外側円錐筋膜(lateroconal fascia)：前腎筋膜と後腎筋膜が腎の外側で合わさり、前外側へ続く筋膜。前腎傍腔と後腎傍腔を外側で隔てる。

  

  後腹膜の3つの区画と後腎傍腔の広がり方(模式図・横断は画面の左が患者さんの右、矢状断は画面の左が前):後腎傍腔は外側で腹膜前脂肪へ、上下は横隔膜の下から骨盤の腹膜外腔へつながり、左右はつながりません。

後腎傍腔の病変

• 腎の後方の異常吸収域として認められ、後腎筋膜の肥厚や大腰筋輪郭の不鮮明化を伴う。腎周囲腔の脂肪組織は前方へ圧排される。
• 腎周囲腔の脂肪層正常＋背側に液体貯留や腫瘤→後腎傍腔の病変が第一に疑われる。

しかし、

1. 腎後方へ進展した腹腔内、
2. 腎後方へ進展した前腎傍腔内、
3. 腎周囲腔背側の隔室内、
4. 下方へ進展した胸腔内　の病変の可能性もある。近年は、腎筋膜が多層構造でその層の間に潜在腔があるという「筋膜間面(interfascial plane)」の考え方も提唱されている。屍体の膵尾部にラテックスを注入した検討では、液体は前腎筋膜の前のretromesenteric planeから、後腎筋膜と後腎傍腔の間のretrorenal planeへ連続し、横隔膜近くから骨盤まで広がった。急性膵炎58例の検討では、液体が筋膜間面を越えて後腎傍腔内へ入り込んだ例は重症例が多く、予後不良であった(Ishikawa 2006)。

 

参考）
臨床画像2011年6月　後腹膜の解剖と画像　丹野啓介　自治医科大学附属さいたま医療センター
画像診断2011年10月　後腹膜腔のCT解剖　竹口隆也　三井記念病院
画像診断2005年6月　後腹膜再訪　荒川昭彦　熊本労災病院

参考文献

1. Meyers MA, Goodman KJ. Pathways of extrapelvic spread of disease: Anatomic-radiologic correlation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;125(4):900-9. PubMed
2. Borlaza GS, Kuhns LR, Seigel RS, et al. The posterior pararenal space: an escape route for retrocrural masses. J Comput Assist Tomogr. 1979;3(4):470-3. PubMed
3. Molmenti EP, Balfe DM, Kanterman RY, et al. Anatomy of the retroperitoneum: observations of the distribution of pathologic fluid collections. Radiology. 1996;200(1):95-103. PubMed
4. Ishikawa K, Idoguchi K, Tanaka H, et al. Classification of acute pancreatitis based on retroperitoneal extension: application of the concept of interfascial planes. Eur J Radiol. 2006;60(3):445-52. PubMed