小児の骨折の特徴と上腕骨顆上骨折｜tilting angle・Baumann角の正常値、fat pad sign

先に結論：小児の骨折・上腕骨顆上骨折

小児の骨は柔らかく骨膜が厚いため、隆起骨折(buckle)・若木骨折・急性塑性変形(bowing)など大人と違う骨折が起こり、X線で分かりにくいので健側と比べます
上腕骨顆上骨折は小児の肘の骨折で最も多く、X線で骨折線が見えなくても後方のfat padが見える・前方のfat padが持ち上がる(sail sign)なら関節内骨折を疑います
神経障害(正中・橈骨・尺骨神経)と血流障害(コンパートメント症候群)を必ず確認し、整形外科に相談します
整復の評価には正面像のBaumann角(正常小児で平均約71°)と側面像のtilting angle(正常小児で平均約47〜51°)を使い、健側と比べます

※お子さんが転んだ後に肘を痛がる・動かさないときは、医療機関を受診してください。

小児の外傷

10歳男児　後方へ転倒し左手をついて受傷したときの受傷機転は？→FOOSH(Fall On Out Stretched Hand)
小児の骨折はわかりにくい。
必ず左右差を比較。
骨折は臨床診断。
疑えば必ずフォローを。
小児の骨は柔らかい。穴あきチーズみたいな骨。骨膜は強い。
骨皮質のみ骨折→buckle骨折→Greenstick骨折
骨皮質破綻なし。曲がるだけ。→bowing骨折。
靭帯は強いので靭帯が切れるくらいなら、骨が折れる。

上腕骨顆上骨折

小児の肘の骨折の約60％。
5-7歳が発症のピーク。
受傷機転の大部分がFOOSH。特に後方に多い。
合併症：神経障害(約11%)、コンパートメント症候群、内反肘、骨化性筋炎など。
Volkmann拘縮：前腕コンパートメント症候群。末梢の拍動よりも末梢の色調に着目する。
神経障害のチェック方法：グー、チョキ、パーをしてもらう。グーができれば、正中神経は大丈夫(できなければ、猿手)。パーができれば橈骨神経は大丈夫(できなければ下垂手)。チョキ(指を開いたり閉じたりする動き)ができれば尺骨神経は大丈夫(できなければ、鷲手)。
猿手と、下垂手は伸展型に多い。鷲手は屈曲型に多い。メタ解析では、伸展型に伴う神経麻痺は前骨間神経麻痺が最多(34%)、屈曲型では尺骨神経麻痺が91%を占めた。また、内側からのピン刺入は医原性尺骨神経損傷のリスクを高める。
OKサインをしてもらう。できなければ（潰れてしまう）、前骨間神経麻痺（正中神経）。
分類（Gartland分類）1-3型あり。整復の要否は、Baumann角やtilting angleを健側と比べ、転位・変形の程度から判断する(許容する差は文献や施設で異なる)。
骨折線がわかりにくいときは、超音波（感度98％、特異度70％）。posterior fat padもしくは、脂肪血関節症をみる。
原則整形外科コンサルト。

レントゲン所見

関節内血腫ができると脂肪の低吸収(anterior fat pad)が持ち上がってくる。(sail sign)
posterior fat padは見えたら異常。骨折線が見えずposterior fat padの挙上だけがあった小児45例の前向き研究では、約3週後の再撮影で76%に骨折が確認され、その53%が上腕骨顆上骨折であった。このため、外傷後にposterior fat padだけが見える場合も転位のない骨折として扱うのが妥当とされる。
骨折線は見えないこともある。

fat pad sign(sail sign)とは

正常では後方のfat padは肘頭窩に隠れて見えない。関節内に血液がたまると前方は帆(sail)のように持ち上がり、後方は見えるようになる。肘90°屈曲の正確な側面像で評価する。

Baumann角とtilting angle(正常値の目安)

Baumann角：正面像で上腕骨長軸と外側顆の骨端線がなす角。正常小児71例で71.5±6.2°(Shank 2011)。補角で表す流儀もあり、健側と比べる。
tilting angle：側面像で上腕骨長軸と小頭(顆部)の傾きがなす角。同様の指標lateral capitellohumeral angleは正常小児で50.8±6°(Shank 2011)、日本の健常小児168肘で平均47.1°(27〜63°)(Kiyota 2021)。伸展型骨折では小さくなる。測定誤差を考えると12°以上の差(39°未満または63°超)で異常と判断できる(Shank 2011)。

症例　6歳男児　転倒後の左肘の腫れ、肘が伸ばせない

上腕骨顆上骨折 X線側面像
引用：Radiopaedia(Supracondylar fracture)

左肘の側面像で、上腕骨遠位の骨幹端に骨折線があり、遠位骨片が転位しています。症例報告では前方・後方のfat padの挙上(関節液貯留)も指摘されています。

隆起骨折(バックル骨折)とは

長軸方向の圧迫で骨幹端の皮質が膨らむように折れるもの。橈骨遠位に多く、皮質のわずかな膨らみだけのことがある。

成長板骨折(physeal骨折)

Salter-Harris分類：骨端線損傷は小児の全骨損傷の20％。
TypeⅤは骨端軟骨板が圧挫された型の損傷であるためX線には写らない。MRIによる診断が必要。

参考文献

Omid R, Choi PD, Skaggs DL. Supracondylar humeral fractures in children. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(5):1121-1132. PubMed
Babal JC, Mehlman CT, Klein G. Nerve injuries associated with pediatric supracondylar humeral fractures: a meta-analysis. J Pediatr Orthop. 2010;30(3):253-263. PubMed
Rabiner JE, Khine H, Avner JR, et al. Accuracy of point-of-care ultrasonography for diagnosis of elbow fractures in children. Ann Emerg Med. 2013;61(1):9-17. PubMed
Skaggs DL, Mirzayan R. The posterior fat pad sign in association with occult fracture of the elbow in children. J Bone Joint Surg Am. 1999;81(10):1429-33. PubMed
Iyer RS, Thapa MM, Khanna PC, et al. Pediatric bone imaging: imaging elbow trauma in children–a review of acute and chronic injuries. AJR Am J Roentgenol. 2012;198(5):1053-68. PubMed
Shank CF, Wiater BP, Pace JL, et al. The lateral capitellohumeral angle in normal children: mean, variation, and reliability in comparison to Baumann’s angle. J Pediatr Orthop. 2011;31(3):266-71. PubMed
Kiyota Y, Suzuki T, Inaba N, et al. Normal values and ranges of the lateral capitello-humeral angle in healthy children. J Pediatr Orthop B. 2021;30(4):381-384. PubMed