GIST(消化管間質腫瘍)とは？CT画像所見と好発部位・悪性度

先に結論：GIST(消化管間質腫瘍)のCT

• GISTは、消化管の壁の筋肉の層にある細胞(カハール介在細胞)由来の腫瘍で、胃に最も多く(5〜6割)、次いで小腸です。胃の粘膜下腫瘍で最も多いのもGISTです
• 胃の粘膜下腫瘍のCT鑑別では、不均一な造影・壊死・リンパ節腫大がないことがGISTを示唆し、神経鞘腫・平滑筋腫との区別の手がかりになります
• CTでは壁から内側または外側へ盛り上がる境界明瞭な腫瘤で、よく造影され、大きくなると壊死・出血・嚢胞変化で内部が不均一になります。大きくても腸を詰まらせにくいのが特徴です
• 悪性度は大きさ・場所・細胞分裂の数で評価し、転移は主に肝臓と腹膜(リンパ節転移はまれ)です。治療は手術が基本で、再発リスクが高い場合や進行例ではイマチニブなどの薬を使います

※黒い便・貧血・お腹のしこりがあるときは、消化器内科を受診してください。

GIST(gastrointestinal stromal tumor)

• GISTは消化管壁から発生する間葉系腫瘍で最も多い一群(Levy 2003)。
• Cajal（カハール）介在細胞に見られるチロシンキナーゼ受容体であるKIT(c-kit遺伝子にコードされる受容体チロシンキナーゼ)やDOG1、CD34を発現することを特徴とする。
• GISTの発症頻度は、多くの集団ベース研究で人口100万人あたり年10〜15人程度(地域により約4〜22人)と報告されている。
• 男女差はなく、診断時の年齢の中央値は60歳代半ば(Søreide 2016)。小児には非常にまれ。
• GISTの臓器別発生頻度は胃が55.6%と最多で、小腸31.8%、大腸6.0%と続き、食道は0.7%である(Søreide 2016)。※胃の粘膜下腫瘍で最も多いのもGIST。

• 消化管の間葉系腫瘍(GIMT)は、筋原性(平滑筋腫・平滑筋肉腫)・神経原性(神経鞘腫など)・GISTに分類される。
• かつては3つを合わせて広義のGISTと呼ぶこともあったが、現在はKIT(CD117)の発現などで定義される腫瘍のみをGISTとし、平滑筋腫・平滑筋肉腫や神経鞘腫とは区別する。
• 稀には腸間膜や後腹膜から発生することも知られている。
• 組織学的に紡錘形細胞型、類上皮細胞型、混合型に分類され、紡錘形細胞型が最も多い。
• 潜在的な悪性腫瘍であり、悪性度は大きさ・部位・核分裂数で評価する。NIH分類(大きさと核分裂数)では高リスク群が全体の約44%を占める。同じ大きさ・核分裂数でも胃GISTは胃以外より再発リスクが低く、腫瘍破裂は明らかに再発リスクを高めるため、部位と腫瘍破裂を加えた修正NIH分類(Joensuu)では破裂例を高リスクに含め、術後補助療法の対象を選ぶのに用いる。
• 転移は主に血行性で肝が主、リンパ節転移は稀。播種は起こる。
• 治療は一般的に外科切除。薬物療法(分子標的治療)としては、イマチニブ(チロシンキナーゼ阻害薬)。放射線治療は一般に効果が乏しい。

GISTの画像所見

CT所見

• GISTの発見時の大きさや腫瘍増殖能に応じてさまざまである。
• 消化管壁内もしくは壁外へ外方増殖する境界明瞭な腫瘤であることが多い。
• 大きな富血管性として発見されることが少なくない。特に十二指腸のGISTは多血性で、胃のGISTより造影効果が強いと報告されている(Sato 2022)。動脈相で栄養動脈・流出静脈が目立つ(Cai 2015)。
• 小さいと均一な充実性腫瘤であるが、大きくなると壊死、腫瘍内出血、嚢胞変性を伴い、腫瘍の内部構造は不均一である。
• 潰瘍や消化管との瘻孔の形成を見ることも多い。
• 周囲臓器を圧排するが、消化管を閉塞することは少ない。
• 小さなGISTは管腔内発育を示し、内視鏡検査やCTにて偶然に発見されることがある。
• 転移を伴う場合、そのほとんどは肝転移と腹膜播種である。
• 腹膜播種があっても腹水は少ないことが多い。31例の検討では腹水は7%にとどまった(Sandrasegaran 2005)。
• 胃癌に比べ、リンパ節転移は非常に少ない。
• 肝転移は多血性のことが多く、イマチニブ治療後には嚢胞状に変化して単純な嚢胞と紛らわしくなることがある(Sandrasegaran 2005)。
• まれに軟部組織や肺、胸膜へ転移を見ることがある。

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GISTのダイナミックCT所見

• 基本的には遅延性濃染パターン。動脈相で腫瘍血管を認めることが多い。
• 一部に早期濃染を伴うことがあり、内部densityが不均一なことがある。

悪性を疑う所見

• 大きい腫瘍
• 周囲臓器への浸潤
• 遠隔臓器への転移(肝転移が多い)
• 急速な増大
• 境界不明瞭
• 表面凹凸(不整な形)
• 不均一な増強効果(内部の出血、壊死、嚢胞変性)
• 腫瘍に出入りする太い血管(Zhou 2016)
  など
• PETは肝転移、腹膜播種の診断に有用

症例　50歳代男性　GIST術後再発

MRI所見

• 肝転移の評価は単相のCTよりMRIのほうがよかったと報告されている(Sandrasegaran 2005)。
• 胃の粘膜下腫瘍では、GISTとそれ以外を分けるのにT2強調像の信号が最も役立ち、悪性度の推定には造影パターン・ADC値が有用だった(Yoo 2020)。

胃粘膜下腫瘍のCT鑑別(GIST・神経鞘腫・平滑筋腫)

	GIST	神経鞘腫	平滑筋腫
造影	不均一なことが多い	比較的均一	比較的均一
周囲リンパ節腫大	まれ	みられることがある	—
部位	噴門部以外にも多い	—	噴門部に多い

5cm以上の胃粘膜下腫瘍で、GISTと神経鞘腫・平滑筋腫の区別に役立った所見です(Choi 2014)。

鑑別

粘膜下腫瘍としては

• 頻度的にGISTが最多
• カルチノイド腫瘍
• 悪性リンパ腫
• 転移性腫瘍　など

神経線維腫症1型（NF1）との関連

• NF1に消化管平滑筋肉腫が多発することが以前から知られていた。
• 実はGISTであることが判明

特徴

• 多発しやすい(45例中28例で多発)
• 十二指腸にも発生する(45例中10例)
• 胃の病変はまれ(Miettinen 2006)。NF1関連GISTは空腸・回腸に好発し、小さく核分裂の少ないものが多い。孤発性GISTに典型的なKIT/PDGFRA変異を欠き、発生機序が異なると考えられている。

★Carney triad （多発性胃類上皮平滑筋肉腫、機能性傍神経節腫、肺軟骨腫の合併）の胃病変が実はGISTであることも判明

参考文献

1. Levy AD, Remotti HE, Thompson WM, et al. Gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic correlation. Radiographics. 2003;23(2):283-304. PubMed
2. Søreide K, Sandvik OM, Søreide JA, et al. Global epidemiology of gastrointestinal stromal tumours (GIST): A systematic review of population-based cohort studies. Cancer Epidemiol. 2016;40:39-46. PubMed
3. Miettinen M, Fetsch JF, Sobin LH, et al. Gastrointestinal stromal tumors in patients with neurofibromatosis 1: a clinicopathologic and molecular genetic study of 45 cases. Am J Surg Pathol. 2006;30(1):90-6. PubMed
4. Casali PG, Blay JY, Abecassis N, et al. Gastrointestinal stromal tumours: ESMO-EURACAN-GENTURIS Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2022;33(1):20-33. PubMed
5. Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor. Hum Pathol. 2008;39(10):1411-9. PubMed
6. Choi YR, Kim SH, Kim SA, et al. Differentiation of large (≥ 5 cm) gastrointestinal stromal tumors from benign subepithelial tumors in the stomach: radiologists’ performance using CT. Eur J Radiol. 2014;83(2):250-60. PubMed
7. Sandrasegaran K, Rajesh A, Rushing DA, et al. Gastrointestinal stromal tumors: CT and MRI findings. Eur Radiol. 2005;15(7):1407-14. PubMed
8. Cai PQ, Lv XF, Tian L, et al. CT Characterization of Duodenal Gastrointestinal Stromal Tumors. AJR Am J Roentgenol. 2015;204(5):988-93. PubMed
9. Sato R, Harada R, Hashimoto K, et al. Gastrointestinal stromal tumors in the duodenum show increased contrast enhancement compared with those in the stomach on computed tomography. Mol Clin Oncol. 2022;17(4):144. PubMed
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