膀胱平滑筋肉腫とは、膀胱の壁の筋層(平滑筋)から出る悪性腫瘍で、膀胱腫瘍の0.1%未満とまれですが、大人の膀胱にできる肉腫では最も多いものです。研修医のハジメくんと一緒に、CT・MRIで確かめる大きさと壁の外への広がり、良性の平滑筋腫との違い、治療と予後を整理します。
先に結論
- 膀胱平滑筋肉腫とは、膀胱壁の筋層から出る肉腫。膀胱腫瘍の0.1%未満だが、大人の膀胱で最も多い肉腫。尿路上皮から出る膀胱がんとは出どころが違う。
- CT・MRIの所見に決め手はない。大きさ・内部の壊死・壁の外への浸潤・水腎症・転移を順に確かめる。
- 大きさは予後に関わる(5cmが区切りの目安)。治療は断端陰性の手術が中心で、良性の平滑筋腫との区別は最終的に病理で行う。
目的から読む: 膀胱平滑筋肉腫とは / 年齢・症状・できる場所 / CT・MRI所見 / 症例の造影CT / 平滑筋腫との違い・鑑別 / 治療と予後
膀胱平滑筋肉腫とは？ 膀胱の筋層から出る肉腫
膀胱の壁の筋層(排尿筋)の平滑筋細胞に似た腫瘍細胞が増える悪性腫瘍です。粘膜(尿路上皮)の下から大きくなる点が、内腔の表面から出る膀胱がんと違います。
膀胱がんと平滑筋肉腫は出どころが違うので、病理の組織型も、治療の考え方も変わります。
膀胱の壁は内側から粘膜(尿路上皮)、粘膜固有層、筋層(排尿筋)、外膜・漿膜でできています。平滑筋肉腫は筋層の平滑筋細胞に似た腫瘍細胞が増える腫瘍で、粘膜の下から大きくなります。膀胱の壁の構造は膀胱の解剖まとめで、CT・MRIでの層の見え方と合わせて確認できます。
大人の膀胱で最も多い肉腫
膀胱の腫瘍のほとんどは上皮から出ます。筋肉・血管・神経などから出る間葉系の悪性腫瘍は少なく、その中で大人に多いのが平滑筋肉腫です。
ほとんどの医師が数例しか出会わない腫瘍だと考えてください。
膀胱の腫瘍の95%は上皮から出る腫瘍で、残りの5%が筋肉・血管・神経などから出る間葉系腫瘍です。間葉系の悪性腫瘍で多いのは、子どもでは横紋筋肉腫、大人では平滑筋肉腫です(Wong-You-Cheong 2006)。膀胱平滑筋肉腫は膀胱腫瘍全体の0.1%未満とまれです(Venclovas 2025)。
| 分類 | 割合・代表例 |
|---|---|
| 上皮性 | 約95% |
| 間葉系 | 約5%。悪性腫瘍は大人で平滑筋肉腫、子どもで横紋筋肉腫が多い |
| 平滑筋肉腫 | 膀胱腫瘍全体の0.1%未満 |
| 平滑筋腫（良性） | 膀胱腫瘍全体の0.5%未満 |
出典 Wong-You-Cheong 2006、Venclovas 2025、Khater 2013。
膀胱平滑筋肉腫の年齢・症状・できる場所
平均50歳前後の大人に多く、最も多い症状は肉眼的血尿です。できる場所は膀胱の頂部(ドーム)が多く、見つかったときには数cmの大きさのことが多い腫瘍です。
膀胱がんと分ける手がかりになるのは、画像の「大きさ」と「育ち方」です。それから、治療歴も聞いておきたい情報です。
英語で報告された症例と自施設の例をあわせた210例のメタ解析では、平均年齢は52歳で、75%が高悪性度の肉腫でした(Zieschang 2019)。15例の病理学的な検討では、最も多い症状は肉眼的血尿で、腫瘍の50%が膀胱の頂部(ドーム)にでき、大きさは中央値5cmでした(Mills 1989)。
シクロホスファミドによる治療(特に網膜芽細胞腫の患者さん)との関連を指摘する報告がありました。1970〜2018年6月の英語報告を集めたレビューでは、骨盤への放射線治療歴がある例は見つかりませんでした(Zieschang 2019)。関連がないと示した結果ではありません。
| 項目 | 内容 | 出典 |
|---|---|---|
| 年齢 | 平均52歳。16〜72歳(中央値49歳) | Zieschang 2019、Mills 1989 |
| 症状 | 肉眼的血尿が最も多い | Mills 1989 |
| 場所 | 頂部(ドーム)に50% | Mills 1989 |
| 大きさ | 1〜10cm、中央値5cm | Mills 1989 |
| 悪性度 | 高悪性度が75% | Zieschang 2019 |
| 関連が指摘される治療 | シクロホスファミド(網膜芽細胞腫の治療歴など) | Zieschang 2019 |
膀胱平滑筋肉腫のCT・MRI所見: 決め手はなく「広がり」を見る
膀胱の間葉系腫瘍には、どの腫瘍にも当てはまる画像の決め手がありません。CT・MRIの役割は、大きさと広がりを正確に測る病期の評価です(Wong-You-Cheong 2006)。
見る順番は、大きさ、中身、周りへの浸潤、尿管、転移です。報告書に書くべきことも、この順番です。
ただし、育ち方や性質から鑑別をしぼれることがあります(Wong-You-Cheong 2006)。
| 読影で確かめること | 見る点 |
|---|---|
| 大きさ・出どころ | 腫瘍の大きさ(最大径)と、膀胱壁のどこから出ているか |
| 内部 | 内部の壊死・嚢胞状の部分と、造影される充実部 |
| 周りへの浸潤 | 膀胱周囲の脂肪、尿管、腟・子宮や直腸・前立腺、腸管への浸潤 |
| 尿管 | 尿管の閉塞による水腎症 |
| 転移 | リンパ節、肺・肝・骨への転移、腹膜播種 |
大きさを測る理由
腫瘍の大きさは、がんによる死亡の独立した予測因子です。ほかの部位の肉腫と同じ5cmの区切りで、危険度を分けられたと報告されています(Coiner 2021)。
大きな骨盤の腫瘤は、横断だけだと最大径がわかりにくいため、冠状断・矢状断と合わせて三方向で測ります。膀胱が縮んでいると壁との関係が見えにくいので、撮影では尿のたまり具合も気にしています。測った大きさは、そのまま治療方針と予後の話の材料になります。
大きさは予後にも関わります。SEERデータベースの165例では、腫瘍が大きいことががんによる死亡の独立した予測因子で、ほかの部位の肉腫と同じ5cmの区切りで危険度を分けられました(Coiner 2021)。
症例: 膀胱平滑筋肉腫の造影CT
実際の症例では、7cmを超える多房性の造影される腫瘍が、尿管・膀胱周囲の脂肪・腟へ浸潤し、左の水腎症を起こしていました。読む順番の5項目が、ほぼすべて当てはまる例です。
膀胱の中だけでなく、外と上流(尿管・腎臓)まで追いかけるのがこつです。
引用元の図 膀胱平滑筋肉腫(造影CT)
引用：Venclovas Z, et al. J Clin Med 2025(Figure 1)、CC BY 4.0(加工なし)
61歳の女性で、血尿、排尿時の痛み、下腹部の痛みで受診しました。CTとMRIで、7.5×6.2×7.3cmの多房性で造影される膀胱腫瘍が見つかり、左の尿管、膀胱周囲の脂肪、腟に浸潤し、S状結腸への浸潤も疑われました。左の腎臓は水腎症になっていました。動脈相の横断像(a)、冠状断(b)、遅延相の横断像(c)です(Venclovas 2025)。
尿管の閉塞による水腎症の見方は水腎症・尿閉のCT画像所見で、片側・両側の原因の見分け方と合わせて確認できます。
膀胱平滑筋腫(良性)との違いと鑑別
良性の平滑筋腫は、MRIのT2強調像で低信号を示し、造影でゆっくり増強し、膀胱の内腔へ向かって育つものが多い腫瘍です。境界が不整で壁の外へ広がる腫瘤なら、平滑筋腫より平滑筋肉腫を考えます。ただし最終的な区別は病理で行います。
病理では、周りへ浸み込むような境界と筋層への浸潤が、平滑筋肉腫と平滑筋腫を分ける大事な所見でした。画像でも同じ目で境界を見ます。平滑筋の細胞と線維が密に詰まった組織は、T2で暗く見えやすいと説明されます。だから膀胱でも、まず子宮筋腫の見え方を思い出すとわかりやすいです。
同じ平滑筋から出る腫瘍でも、膀胱の平滑筋腫は良性で、膀胱腫瘍の0.5%未満です。最も多い症状は排尿の通過障害で、膀胱の内腔へ向かって育つタイプが最も多く、超音波・CT・MRIで画像診断が可能とされています。腫瘍をきれいに取りきれば、再発はほとんどありません(Khater 2013)。
MRIでは、平滑筋腫はT2強調像で低信号を示し、造影でゆっくりと増強していくのが特徴です(Chung 2015)。病理では、平滑筋肉腫は15例すべてが周りへ浸み込むように広がる境界をもち、膀胱の筋層に浸潤していて、これが平滑筋腫との区別に重要でした(Mills 1989)。画像でも、境界が不整で壁の外へ広がる腫瘤は、平滑筋腫より平滑筋肉腫を考えます。
| 項目 | 平滑筋腫(良性) | 平滑筋肉腫(悪性) |
|---|---|---|
| 頻度 | 膀胱腫瘍の0.5%未満(Khater 2013) | 膀胱腫瘍の0.1%未満(Venclovas 2025) |
| 主な症状 | 排尿の通過障害(Khater 2013) | 肉眼的血尿(Mills 1989) |
| MRI | T2強調像で低信号、ゆっくり増強(Chung 2015) | 特異的な所見はない(Wong-You-Cheong 2006)。症例報告では大きな多房性の造影される腫瘤(Venclovas 2025) |
| 育ち方・境界 | 膀胱の内腔へ向かって育つタイプが多い(Khater 2013) | 周りへ浸み込む境界、筋層への浸潤(Mills 1989) |
| 治療後 | きれいに切除すれば再発はほとんどない(Khater 2013) | 再発・転移があり、長期の経過観察が必要 |
ほかの鑑別
膀胱がん(尿路上皮癌)、炎症性の腫瘤、子宮や腸から膀胱へ広がった腫瘍も鑑別に入ります。病理でも、平滑筋肉腫の粘液状の部分が炎症性偽腫瘍によく似ることがあると報告されています(Mills 1989)。
子宮の平滑筋肉腫が膀胱へ広がることもあるので、出どころを決めつけずに両方の可能性を書いておくと親切です。
女性の骨盤では、子宮の平滑筋肉腫の考え方が参考になります。子宮の平滑筋肉腫は子宮肉腫(子宮平滑筋肉腫)のMRI画像診断で、尿路上皮癌の深達度の見方は膀胱癌の画像診断で、それぞれ症例と合わせて見られます。
膀胱平滑筋肉腫の治療と予後
最も有望な治療は、断端陰性での手術(膀胱全摘または膀胱部分切除)で、化学療法や放射線治療を加えることもあります。がんによる死亡は5年で約4割、10年で約半数でした(Zieschang 2019)。高悪性度の腫瘍は手術後も早く再発することがあり、CTでの経過観察が続きます。
術後のCTでは、骨盤の局所だけでなく、腹膜・肺・肝・骨まで、最初に転移を探した範囲を毎回見直します。
210例のメタ解析では、がんによる累積死亡率が5年で38%、10年で50%で、約半数の人が長く生存していました。高悪性度の肉腫は低悪性度より死亡が多い傾向がありました(Zieschang 2019)。
SEERの比較では、がんによる5年生存率は、膀胱の平滑筋肉腫が73%で、子宮(52%)と四肢・体幹(82%)の中間でした(Coiner 2021)。一方、上に示した症例では手術から2か月で腹膜播種が見つかり、その後、肺・肝・骨に転移しました(Venclovas 2025)。
| 部位 | 5年生存率 | 症例数 |
|---|---|---|
| 子宮 | 52% | 4987例 |
| 膀胱 | 73% | 165例 |
| 四肢・体幹 | 82% | 2536例 |
SEER 1973〜2013年、Coiner 2021。部位別集団の比較。
よくある勘違い
Q. 膀胱平滑筋肉腫は、膀胱がんの一種？
いいえ。ふつうの膀胱がんは膀胱の内側を覆う尿路上皮から出ますが、平滑筋肉腫は壁の筋肉から出る肉腫です(Wong-You-Cheong 2006)。治療の考え方や経過も違うため、病理で組織型を確かめることが前提になります。
Q. CTやMRIで良性の平滑筋腫と見分けられる？
平滑筋腫はMRIのT2強調像で低信号になりやすい(Chung 2015)などの手がかりはありますが、画像だけで決めることはできません。最終的には切除や生検の病理で判断します。
Q. 抗がん剤の治療歴は関係ない？
シクロホスファミドの治療歴(特に網膜芽細胞腫)と膀胱平滑筋肉腫の関連を指摘する報告があります(Zieschang 2019)。1970〜2018年6月の英語報告を集めたレビューでは、骨盤への放射線治療歴がある例は見つかりませんでしたが、関連がないと示した結果ではありません。治療歴は問診で確かめておきたい情報です。
今日のまとめ
- 膀胱平滑筋肉腫は筋層から出る肉腫。膀胱腫瘍の0.1%未満だが、大人の膀胱で最も多い肉腫。
- 画像に決め手はない。大きさ→内部→壁の外への浸潤→水腎症→転移の順に見て、大きさは何cmかを書く。
- T2低信号・なめらかな境界は平滑筋腫らしさの手がかりにとどまる。治療は断端陰性の手術が中心で、術後も長く経過を見る。
要点の表
| 項目 | ポイント |
|---|---|
| 頻度 | 膀胱腫瘍の0.1%未満(Venclovas 2025)。大人の膀胱の間葉系腫瘍で最も多い(Wong-You-Cheong 2006) |
| 患者さん | 210例の集計で平均52歳、75%が高悪性度(Zieschang 2019) |
| 画像 | 所見は特異的でない。大きさ・壁外浸潤・水腎症・転移を見る(Wong-You-Cheong 2006) |
| 予後 | がんによる累積死亡は5年で38%、10年で50%(Zieschang 2019)。大きいほど予後が悪い(Coiner 2021) |
根拠(もう少し詳しく)
- 210例のメタ解析(Zieschang 2019)：1970〜2018年6月に英語で報告された症例と、著者の施設の例をあわせて解析した研究です。高悪性度と低悪性度の死亡の差は傾向(p = 0.028)として報告されています。
- SEERの比較(Coiner 2021)：1973〜2013年のSEERデータベースで、膀胱165例、子宮4987例、四肢・体幹2536例の平滑筋肉腫を比べた研究です。膀胱の平滑筋肉腫では、腫瘍の大きさが独立した予後因子でした(ハザード比1.18)。
- 15例の病理(Mills 1989)：男性9例、女性6例。年齢16〜72歳(中央値49歳)、大きさ1〜10cm(中央値5cm)でした。核分裂像が少ない(10視野に1個以下の)8例では、経過観察中に転移はありませんでした。9例に粘液状の部分があり、炎症性偽腫瘍に似ることがありました。
- 症例報告(Venclovas 2025)：経尿道的切除で平滑筋肉腫と診断され、隣接する腸管の切除と尿路変向を伴う膀胱全摘が行われました。病理は高悪性度(pT3N0)で、広い壊死を伴っていました。
- 平滑筋腫の総説(Khater 2013)：1953〜2012年の36論文を見直した総説で、男女比はほぼ同じでした。
参考文献
- Zieschang H, Koch R, Wirth MP, et al. Leiomyosarcoma of the Urinary Bladder in Adult Patients: A Systematic Review of the Literature and Meta-Analysis. Urol Int. 2019;102(1):96-101. PubMed
- Coiner BL, Cates J, Kamanda S, et al. Leiomyosarcoma of the urinary bladder: A SEER database study and comparison to leiomyosarcomas of the uterus and extremities/trunk. Ann Diagn Pathol. 2021;53:151743. PubMed
- Mills SE, Bova GS, Wick MR, et al. Leiomyosarcoma of the urinary bladder. A clinicopathologic and immunohistochemical study of 15 cases. Am J Surg Pathol. 1989;13(6):480-9. PubMed
- Venclovas Z, Simkunaite K, Pijadin V, et al. Rare and Aggressive Disease: Urinary Bladder Leiomyosarcoma. J Clin Med. 2025;14(17):5999. PubMed
- Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, et al. From the Archives of the AFIP: neoplasms of the urinary bladder: radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2006;26(2):553-80. PubMed
- Chung AD, Schieda N, Flood TA, et al. Suburothelial and extrinsic lesions of the urinary bladder: radiologic and pathologic features with emphasis on MR imaging. Abdom Imaging. 2015;40(7):2573-88. PubMed
- Khater N, Sakr G. Bladder leiomyoma: Presentation, evaluation and treatment. Arab J Urol. 2013;11(1):54-61. PubMed
症例画像は各図の引用元のとおりです。
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